刘方柏，生于1941年。主任中医师，四川省老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
少年从师习医。为1979年全国中医药人员选拨考试录用中医师，后考入经方临床大师江尔逊高徒班，学习继承和整理发扬其学术思想。发表学术论文80余篇，参编专著10余部，长期从事中医临床与理论研究。在基础理论研究上，发掘发现了《内经》关于大循环，小循环，门脉循环和微循环的框架论述；在仲景学说研究上，开创了对仲景思维品格研究的全新切入面；在疑难病研究方面，率先对疑难病明确提出了界定：病因不明，病机难辨，病情复杂，症状罕见，表现怪异，辗转治疗无效，或公认的难治病症。躬身不辍50余年的临床生涯中，经治了40余万病人。对急重奇顽难证的辨治，具有独特的理论见解和丰富的临床经验。近30年来，一直从事疑难病证的临证思维和临床证治研究。作者从事临床工作50余年。本书是从其在农村基层医院和城市医院不同执医环境经治的40余万病人中，精选出的具有典型意义和启迪作用的重急奇顽病案。除个别病案外，均采用纯中药治疗（绝非排斥西医和认为中医万能，而健壮的中医人确实是不用拄杖的。）极大地体现了中医对急重证的救治能力和时代作用。整个病案以“保真”状态呈现。在辨证论治“现场”展示后，进行“思辨解惑”，从不同侧面，不同角度对辨证论治的各个环节进行问道质疑，求异探幽。并以医论答疑，经验解惑，教训为镜，感悟作喻等生动活泼，不拘一格的对答形式，穷源尽委，阐义发微。务求使人在如临现场“直视”诊疗后，再最大限度地获得与患者病情相关的诊疗知识，及其得以挽救生命或解除痛苦的根本原因。全书由正四篇和附三篇组成。正四篇为重证篇，急证篇，奇证篇和顽证篇；附三篇为“医道为干为形，人文为根为魂”（五十年行医的积累与感悟）、“病案一览表”与“本书高效方名录”。其中重急奇证三篇各列病案10例，顽证篇列11例。41例病案均为病情急重，或难于辨治之证。其病情或近于夺命而被他医判为死证；或移住多院，险象环生；或辗转治疗数年、数十年不效；或临床难见，文献难觅致诊疗无所依凭。然均通过灵思巧辨，抓住了真正病机，反复推求，选准了特效方药，从而以突破和超越为主线，使救治得以成功。该书为中医临床工作者不可多得的读本，亦是广大中医爱好者获睹中医神奇疗效之一扇窗门。
前 言
余少年从师习医，上世纪50年代末即已应诊于乡镇医院，那时的西南边远山区，交通之闭塞，文化之落后，科技之贫乏，是今天难以想象的。环境逼使内外妇儿皆看，急重奇顽难避。窘迫中“日间挥洒夜间思”是常规，白日看病，夜晚查书是常事，在诊病时以考体温等法安着病人，急切入室查书以求应对的狼狈之举，亦属“家常”。而正是这种天长日久的“强迫”，惶惶心境之欲解，迫使我有了满足实际需要先读，弄清理论原委次读，百家著述兼读，经典著作研读，坚持不断普读，遇着问题现读，无效之时寻觅读，获效之后背诵读……的读书方法和读书习惯。也正是这种终年无一天假期，长期不辍的临床生涯，使我得以救治了大量后来无法见到的急重病人。而更是这种“必须见效”（方圆数十里再无其他医疗场所可转）的严峻现实要求，迫使我躬身病人身边，守候病人床旁，得到了舍此无法得到的临床入微信息。
我在这样的环境中行医读书达20多年。这段黄金岁月，不仅使我的根基得到了涵养，更铸就了一个医者的灵魂！它使我学会了读书，学会了真正意义上的临床，自然也学会了对一些疑难重证的救治。
而尤其令我学验俱长者，系上世纪八十年代中期，考入了伤寒临床大家江尔逊的高徒班（研究生性质）。江老为蜀中名医陈鼎三先生弟子，对仲景学说研究甚深，运用经方有十分丰富的临床经验，为德技双馨，学验俱富的临床大家。时值先生晚年、积累甚多，复伤感于中医后继乏人之现状，乃倾其所学，悉将传授。这不仅使我的医术得到了升华，其影响甚至渗入了拙著的“基因”层面。余读书时，每对一些先贤的精彩论述拍案呌绝，虽掩卷而仍久久回味背诵。惊叹作者底蕴之深厚，学养之超群。并由此而领悟到柯韵伯先生“胸中有万卷书，笔底无半点尘者，始可著书”之论，不仅是对著书者的直接要求，更是对书之既成，而可得以传世提出的条件保证。而正因为此，自己却对著书立说产生了敬畏。然不少时间，又对一些书籍的内容产生了强烈的共鸣或严重的分歧，必欲申张之，辩驳之，匡正之，补充之，由此又每有命笔成书的冲动。在这种敬畏和冲动中浑然以过，竟蹉跎了二三十年。而其间诊治之疑难病人却与日俱增，铢积寸累，仅案卷已满箧盈筐。择其典型公诸于众，以辅来者，又成了我之常想。但慑于“言之当则为济世之航，不当即为殃民之刃”的告诫而不敢命笔。
刘君观涛，力倡中医师承，以翼院校教育。辟“完全还原”跟师学习之路径，总纂《中医新课堂》丛书，为中医教育史、传播史和出版史之新章与壮举。我为地道师承出身，闻之尤感振奋，观之倍感亲切。投身其间，乃义不容辞。而总因每日应诊繁忙，且对书报狂读难舍，无暇命笔。于是耽延日久，几成空想。乐山，古嘉州府地，自古人杰地灵，文化底蕴极为丰厚，故今之中医，仍人众势雄。一些精英人物，或由zhengfu召会，或为沙龙坐拢，每多聚首。而于此时，同仁尽相催促，云诸事皆可搁置，惟将自己毕其一生积累之经验传留后世，乃为首重。古人云：“得其人不教，是为失道；教非其人，是为漫泄天宝。”当今中医技术，早已打破了执一秘方赖养全家的狭小谋生环境；而当今中医传道，已从院校、师承、自修，到业余爱好学习等若干种形式风行于世，已不存在“教非其人”而“漫泄天宝”的问题。倒是为了防止“失道”，应将自身经验公之于众，也为传道出力。余深感同仁之殷殷，并意识到以诊务繁忙而不提笔著述，实际是忘却了余师愚“一人之治人有限，因人以及人无穷”的肺腑之言。乃拨脱繁冗，抛却犹豫，昼夜走笔。拙著称“救治”，乃因病例多属急重；名“实录”，则系现场“保真”。而将并不一定急重之“奇顽”病案选入者，则因欲使疑难病症辨治的思路和治验得以较为完整之体现也。案例选择和每案具体要求悉遵徐灵胎“凡述医案，必择大症及疑难症，人所不能治者数则，以立法度，以启心思，为后学之津梁。”为达到这一要求，在精选典型病案实录诊疗过程的同时，于“思辨解惑”中，力求全面对该患例相关问题进行深入讨论，对其独具启发意义之处，尤加探求。以期达到“明通者读之，而无遗珠之恨；初学者读之，而无望洋之叹”的雅俗共赏之要求。
此41例患者，为余在不同历史时期，不同级别医院的救治病案。其中尤觉珍贵者，为早年在边远农村所治病人，病情险恶而治疗几乎毫无干扰因素。余妻胡素蓉为西医，当时与我合作成功救治的病案，今之城市大医院医生闻之，亦皆啧啧称奇。本书限于篇幅，仅选个别病案，是对余妻贡献的感谢，也是对那时我们虽极为肤浅，而却卓有成效的中西结合的现身说法。案虽仅选41例，却是余数十年目识心融的心血部分，及穷源竟委而和盘托出的赤诚奉献。非敢言千丝成锦，百花成蜜，却做到了“精细入微、苦口婆心、知无不言、言无不尽”的全方位讲解。并把“俚者不堪入目，肤者无能醒心，约者多所挂漏，繁者不胜流览”作为“四防”，严格地加以了杜绝。虽然如此，全书脱稿后，余仍心怀惴惴，惟恐法之不周，论之不当，述之不彻而误导了读者。但汪廷珍促吴鞠通将其久“藏诸笥者”出而公之时说的：“譬如拯溺救焚，岂待整冠束发”，强烈地震动着我。我认为这其实是要求医者将自己的“一得”尽快地授之于人。况即使再新奇之论，时日既久，必属陈旧。而出自纯师承者的这一成果，尽快奉献于世，更于已是对师承制度的回报，于人是对师承队伍的鼓舞。学术责任心和事业紧迫感，使我最终鼓起抱璞玉而赴琢场，持浑金而奔炼地的勇气，未待完善，而不惧贻笑大方，投以面世。却如沈括所说“拯道贵速，故不暇待完也”。在拙著即将付梓之际，感谢四川省中医药管理局杨殿兴局长拨冗作序，感谢乐山市卫生局、市中医院领导的大力支持，感谢同道友人的关心。倘拙著能为杏林增一绿叶，为患者添一获救新路，则未枉编写之初衷，亦为对诸公所赐关心之真情回报也。
诊断现场
患者，男，77岁。2006年2月23日就诊。
半年前诊为肝癌，近一月来腹胀加重，渐至腹大如鼓，入某院住院数日，臌胀日剧，至胀极欲寻死，自动出院，转诊于余。由两人搀架缓步来诊。面色黧黑，形瘦骨立，腹大如瓮，腹壁青筋鼓露，呕吐，气短难续，二便艰涩，下肢肿胀，呻吟不已。脉迟细，舌苔白。患者已做相关检查。CT：肝癌、大量腹水。 X线上消化道造影：食管下段静脉曲张。 B超：肝实质占位，大量腹水。 免疫检验：甲胎蛋白250.73μg/L。自半年前发现腹胀和反胃，经有关检查确诊为肝癌后，即用中西医双重治疗，从未间断。腹胀进行性加重1个月来，由门诊而转为住院医治，然病情不仅未能遏制，反日甚一日。万般无奈之时，家属闻笔者曾治多例类似患者均获奇效，方转诊于余，以求一试。
辨证论治
老师：重证臌胀不同于单臌胀，其病情已由侧重于肝脾转为侧重于肾，这是“五脏所伤，穷必及肾”的结果。此时患者肾气大伤，真阴凅竭，以常法治之或如杯水车薪，无济于事，或仅取快一时，旋即更甚。当此之时，惟当采用补下启中法峻补其下，使肾之气化功能得以恢复，肾之将竭之阴得以充填，方能关门利，二便通，水浊得泄，胀满除。
学生甲：这一辩证思路确系另辟蹊径，而“补下启中”一法不仅教科书不载，纵使很多名家著述也都未列专说，而其立意取向显然非同凡响，不知此法是老师独创还是出自哪位名家？
老师：此法是我从南通名老中医陈自明那里学来的，而陈老又是遥承于张景岳，并于20多年前在《中医杂志》介绍了此法。当时我即感本法见解独到，用药奇特，遂于临床试用，果然疗效惊人。运用中考虑到水气之密不可分和患者都有大便不通的情况，又将先师江尔逊治气水相因为患时辄用均效的二金汤和魏龙骧的白术通便方合入，疗效更增。多年来，我治疗多例住在医院，等待死亡的重证臌胀者，用后俱见肿胀迅速消除，令不少西医同行惊讶。而我也确信此皆名家之“绝招”也！
学生乙：“补下启中”系治法，临床运用时选哪些方药呢？
老师：陈自明老先生将补下启中分为壮阳和填阴两方。补真阳，行肾气，借鉴《张氏医通》之启峻汤，药由附子、肉桂、黄芪、党参、淫羊藿、肉苁蓉、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓等组成。 若真阴凅竭，则须用滋阴峻剂，厚味充填。陈老自拟了一首绝妙之方，熟地黄（120g）、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、何首乌、山药、龟甲组成。
本例极度臌胀，表现出元阳欲亡真阴欲绝，生命垂危之象。当此之时，攻之则危亡立见，消之则无济于事，惟峻补其下兼佐调气流浚以疏启其中，或可挽大厦于将倾。诊为臌胀。肾阳亏损，真阴凅竭，气化无权，中焦气壅。
处以补下启中汤合二金汤加味。
熟地黄120g 枸杞子30g 山茱萸20g 炮附子20g 肉桂10g 仙茅12g 龟甲20g 厚朴30g 海金沙30g 鸡内金12g 土鳖虫10g 蝼蛄10g 红参10g 猪苓10g 生白术40g 鳖甲20g水煎，每日1剂
3月1日二诊。上方服完一剂，大便稀黑、腥臭，日排五六次，服第二剂起大便减至日二三次，色已不黑，腹胀明显消退，按之较软，呕仅于进食时小作，精神转好，不再呻吟，家人喜出望外。续前方5剂。
3月6日三诊。自服中药以来，患者自行停用一切西药。现呕吐止，进食则胀，大便日二次，已不稀，口干，脉较前有力，舌质稍干。真阳已见回复，治宜酌增化气行水。
前方去附子、肉桂、仙茅，加桂枝10g，猪苓10g，茯苓皮30g，泽泻30g，大腹皮30g。4剂。
6月12日四诊。患者坚持服上方，每日或隔日一剂。腹胀已大消。B超探查：少量腹水。纳食接近正常，精神转好，能外出游耍。
8月23日五诊。B超探查：腹水全部消失。 血栓：红细胞、血红蛋白、总蛋白均较前明显上升。腹胀及肢肿全消。突出感到困乏、倦怠，宜续行补下以固本，添用补脾以益气，调整处方于下。
熟地黄100g 龟甲15g 鳖甲15g 肉苁蓉20g 土鳖虫10g 海金沙30g 鸡内金12g 红参10g 茯苓12g 炒白术12g 炒白扁豆30g 陈皮10g 山药30g 砂仁10g 薏苡仁30g
后记：患者持续服上方，二三日一剂，中途小有新疾，如呃逆、腹泻等，均以临时对症治疗方一二剂而愈。直至2007年11月下旬因较多次饮用啤酒后大吐血，于当地医院抢救无效死亡。自接受本法治疗以来，一直以相对好的生活质量存活了近2年，而腹水至死未见再发。
病名 主症 辨证 治法 选方
臌胀 大量腹水 1真阳亏损 补下启中 补下启中方
2气水相因为患 调气行水 二金汤
3浊气阻滞 通便泄浊 白术通便方
思辨解惑
学生甲：这例病案疗效是令人震惊的。而老师将之归功于“绝招”嫁接。嫁接绝招的提法我以往未见提及，若“绝招”嫁接真能有一加一大于二的作用，那这个办法本身就可能开辟一条新的治疗途径，其潜力是无可估量的。老师能将什么是“绝招”以及如何嫁接绝招，给我们讲一下吗？
老师：“绝招”指一般人不能掌握的技巧，故又称“绝技”。中医学里的“绝招”指医者临床时或效法古人，或长期体味，摸索到并总结出的治疗某种较为难治病症的独特方药。“绝招”因其不循常法而具有独特性；因其一发中的、历验不爽而具有特效性；因其具有相当特定的适用范围，因而具有“靶向性”；因其不被其他医生掌握，因而具有秘密性。可见，所谓“绝招”，其实很多就是临床医家毕其一生对某病治疗的经验结晶。所以曾有一些临床大家坦诚地说，自己行医几十年，真正的东西用不了三天就可讲完，这里所要讲的就是“绝招”，足见其分量和珍贵！
或许正因为此，折射出了一个大问题，即中医学仍处于名医时代。什么意思呢？就是说每一个名医几乎都掌握着一批“绝招”，而这些绝招多在还未被传承和普及时，名医已经辞世，因此，能最有效地治疗某病的绝招也随之成为了绝版。新的医生又重新在漫漫临床中艰辛寻觅，逐步发现……这种由名医代表着的，对某病治疗具有最高时代水平的技术，随人的去留而存亡的状况，是中医人才成才缓慢和中医学整体水平提升缓慢的一个重要原因。因而打破这个循环，不仅要使“绝招”更多更快地被公开，而且要使之迅速融入教科书和临床辨证论治体系里，不让其纵然被公开却始终游离于主流传承渠道之外，应该是发展中医学必须重视的问题。这些思考使我还想到了一些“枝末”问题：医有流派之异，地有南北之分，能否采撷不同医家之“绝招”叠加使用？这个设想，使我想起了有人曾有过的另一个设想，油画画在坯布上，国画画在宣纸上，挪动一下材料，把油画画在宣纸上，把国画画在坯布上，效果会怎样呢？或许两败俱伤，或许是新画种的诞生。这是方法的改变，更是思维的启迪。我确实害怕“绝招”联用会搞乱它们各自的基础，导致“两败俱伤”，但我更渴望让它们相得益彰造出新奇，因而选用病机相同，或病证相近，或病情相因为患，或多个主症同时存在的患者，分别将不同医家的具不同针对性的“绝招”方联合应用（本文仅举其一类）。令人欣喜的是，这样确实更可增强疗效，缩短疗程。当然，这决不是新画种的诞生，但却是愚者千虑之一得。
学生乙：治疗这个患者，老师起手即用了三位名家的绝招，其思路刚才已讲大概，其疗效显然因“嫁接”而出奇，请老师再讲一下在遣用“绝招”时的具体思路好吗？
老师：三法同用，主要是着眼于病机。朱丹溪认为：“臌胀其因胶固，难以治疗……医又不查虚实，急于作效，病者苦于胀急，喜行利药，以求一时之快，不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤矣。”指出此证不可单行通利，并进一步指出了“苟或气怯，不用补法，气何由出？”明确指出了其证属虚，治当用补。如何补益呢？我很自然地想到陈自明老先生倡用的补下启中法。陈老认为，当此之时，“务使气得峻补，则上行而启其中，中焦运行，壅滞疏通，中满自消，下虚自实”，并提出了补真阳和补真阴两方。我于临床使用中发现，无论补真阳还是补真阴，关键的一药是熟地黄。原方熟地黄用至120g，陈老特别强调：“屡屡用之，并无中满泥膈之弊”，为什么呢？陈老认为，张景岳引王冰的话已作了明确的回答：“少服则资壅，多服则宣通。”因此，我每以熟地黄120~150g为主药，以前列之补下启中汤为主方，视阴阳亏损之偏重而加用他药，每用必效。从而认识到陈老重用的熟地黄真乃填补肾精力宏、充泽真阴效专之神品，可谓特效方中之特效药也。在此基础上，我常合入二金汤。此方为先师江尔逊治疗黄疸肿胀时所常用。二金汤出自《温病条辨?中焦篇》。原文：“夏秋疸病，湿热气蒸，外干时令，内蕴水谷，必以宣通气分为要，失治则为肿胀，由黄疸而肿胀者，苦辛淡法，二金汤主之。”吴鞠通称本方是“治疸之法，失治之变，又因变制方之法也。”该方针对的病位在肝，作用在于宣通气分，先师江尔逊正是抓住本方辛淡合用，有去菀陈莝、调气行水之功，又无克伐之弊这一特点而用治肿胀的。我常见江老将之用于腹水尚少，病邪主药伤在肝脾时，每收良好效果。本例病邪虽已入肾，主要矛盾已不在肝脾，然因该方祛邪而不伤正，在大队治肾药中发挥其宣通气分作用，对补下启中起着重要的协同作用。此外，患者大便艰涩不通，阻碍邪浊外泄，是导致极度腹胀的重要因素。而便之不通，乃因于脾阴受损。腹中乃肝脾肾三阴聚集之地，而脾为三阴之长，阴中之至阴，脾之气阴虚衰，失于运转，水邪始得聚于腹中。故沈金鳌说：“臌胀病根在脾……脾虚之极阴阳不交，湿浊相混，隧道不通。”提示对于此类隧道不通之大便艰涩，是万不可用下法而犯虚虚之戒的。然病情之急，又不可不下，怎么办呢？北京名医魏龙骧的白术通便方是最好的选择。原方由生白术加生地黄、升麻组成，用于脾虚气滞之便秘证。我临床考察，单重用生白术40~80g亦效。考白术长于燥湿利水，《本草纲目》谓其有益肾气、健脾胃、化痰涎之功，合用于补下启中法中能发挥通便泄浊而兼补肾脾之功，其作用显然可补前二方之不逮。
这样，本案即在抓住肾之真阴真阳将竭而用补下启中为主方的同时，辅之以调气泄水和通便泄浊两方。三方各针对不同的病机侧重，对峻补泄浊这个治疗总目标发挥协同作用。而三方又分别为三位老师对不同病证的治疗“绝招”。因此可以说，本案奇效的获得，不仅因于掌握了前辈们的“绝招”，还因为在继承时“嫁接”了这些绝招。
学生丙：老师前面讲过，似本例重度臌胀者，攻之则危亡立见，消之则无济于事，惟当峻补其下。而在运用中又将二金汤和白术通便方（准确地说是生白术）加入并将其作为相对固定的组合使用，难道不怕导致仅存的一分正气耗失吗？虽然您已讲了此二方均无克伐之弊，但它们毕竟是通利之剂，为什么就不能单用补下启中法呢？
老师：你这个提问涉及对病机如何进行总体观照、对标本之治如何权衡以及对补下启中法治疗机制怎样理解等三个问题。
第一个问题是总体观照。臌胀的基本病机是气血水相因为患，故《医碥?肿胀篇》说“气水血三者，病常相因”。其演变过程多为始则病气，继则病血，再则病水。其关系是气病则血亦病，血病则气更伤，由此而生水，水病则气塞而隧道不通，由是而臌胀作矣。因此，在一定程度上，腹水的多少反映着病情的不同阶段：侧重在肝时，水不太甚；肝病戕脾，腹水渐增；至肾气大伤，则腹水严重。三者中“血”作为主要因素作用于疾病是具阶段性的，而气和水则始终作为主要因素影响着疾病的全过程。当脏腑气虚之时，经气结而不行，水液必失于运化输布而致潴留；相反地，水湿内停，阻碍气机，又可导致水停。因此，宣通气机应当在病程的各阶段中加以使用。
第二个问题是标本之治的权衡。“急则治其标，缓则治其本”是临床治疗原则。臌胀重证患者，症状纷繁，而无论有多少症状，解决腹胀欲裂这一“标”症是最迫切的。但由于病机特殊，又必须以治虚之“本”为急务。这就提出了一个要尽快减轻胀满，又不能用攻伐的问题，而于峻补其下时合入宣通调气泄浊剂正好能当此任。因此二金汤和重用生白术即成了必然选择。
第三个问题是补下启中的治疗机制。所谓“补下启中”，其实是温补肾阳，补火以生水；峻补其阴，濡养以滋脾。因为火衰而不生土者，温肾即所以补脾；阴伤而脾土运迟者，滋肾即所以赞化。这一作用机制决定了补下启中法能固生命之根，有留人治病之效，但同时也决定了它无立即消除胀满之力，而加入二方正好弥补了这点。做个不一定恰当的比方：若把三方作为一个汤头来看，则补下启中汤是君臣药，而二金汤和生白术是佐使药。君臣佐使乃制方之绳墨，此效制方之规矩也。
学生丙：三“绝招”嫁接的疗效确实令人惊奇，但我想问一个问题，用治重证臌胀，它是否具有普遍意义？也就是说，临床能经得起重复吗？若是能重复，它的应用指征是哪些？
老师：首先可以肯定地说，它能经得起重复，因为有临床的充分证明。这些年来我经治晚期肝硬化或晚期肝癌重度腹水患者资料较全者10余例，无一例无效。他们都在服药二三剂时腹水开始消退，服八九剂时腹水都能全消。这里特别要强调的是，是全消而不是减退。且随着腹水消退，肿胀亦消，其他症状均得以相应缓解。如2005年1月9日诊治宋某，男，64岁，有肝硬化宿疾多年。20多天前开始腹胀，腹水随之剧增，并大吐血。住某医院血止而腹胀无效，至腹胀满欲裂，自求速死。医院通知病危，家属已准备后事。此时亲友中有曾患怪病因我治愈者推荐找我。时值星期天，家属急迫中电话哭请处方，并即开专车来人取药。我随即赶回医院，处方如下
熟地黄130g 西洋参10g 龟甲15g 鳖甲15g 蝼蛄10g 水蛭10g 茯苓皮30g 大腹皮30g 桑白皮30g 海金沙30g 土鳖虫10g 生白术40g 鸡内金10g 厚朴30g
二剂
1月17日家属又来求方，云第一剂药服进困难，仅断续服进少量；第二剂能正常服药。药后肿胀见消，自觉较舒适，能少量进食。续上方4剂。
1月28日，腹胀明显减轻，能较少进食，精神转好，每次小便量200ml以上，大便带黑。主管医生和护士惊奇不已，跟同患者家属一起前来我诊室，惊叹疗效，索要处方。
患者服药（随症小有加减）至3月11日肿胀全消，饮食接近正常，已能自由活动和打牌下棋而出院。
2007年3月2日，治某大学教授患肝硬化40年，腹水加重1年，于某医科大学附属医院住院无效劝其出院，每日服螺内酯（安体舒通）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）等维持，日久不再见效。来诊前腹胀如鼓，且双下肢水肿，二便不通，我以补下启中汤合二金汤加生白术、蝼蛄，服10余剂后腹水消失，水肿消退。
类似病例还很多，可见三“绝招”嫁接对消除腹水具有肯定的疗效。而应具有哪些指征用之才会有效呢？我的经验是具备以下五点即可使用：①病机。肾气大伤，肾阴凅竭，气化无权，中焦壅滞。②治疗史。利尿、行气、破滞、逐水、祛瘀、补脾等药遍用无效。③必见症。腹大如瓮，脐眼外突，二便不通，短气不得卧，面色黧黑，形瘦骨立。④或见症。腹壁青筋鼓怒，面颈胸部有红点血络，呕逆，腰痛如折，下肢水肿，吐血鼻衄。⑤脉舌。脉迟细，或细数或虚大无根，舌淡，瘀斑、瘀点。
诊断现场
张某，男，21岁，农民工，2006年3月６日初诊。四肢瘫软，吞咽困难16天。
患者长期在广东打工，１月中旬回四川老家。２月２２日因吞咽困难，声音嘶哑，语言不清，四肢痠麻胀痛，软弱无力两天，而入某综合性三乙医院。入院后诊为急性感染性多发性神经炎，通知病危。先后以肾上腺皮质激素，丙种球蛋白，氢化可地松等治疗，未能控制病情。至吞咽全废，靠胃管注入流质和输液维持。邀余至重症监护室会诊。
目前：口不能张开，完全不能进食，吞咽唾液均十分困难。神志清楚，音嘶难辨，双手软弱，无力持物，双脚由人架扶方可拖步。口中清涎不断流淌，目不能闭。
急重病容。脉左三部浮数，右三部虚濡，舌胖大（口不能开，无法见到全舌）。
辨证论治
学生甲：急性感染性多发性神经炎具有上行性麻痹的特点。本例病情暴发前必因于打工劳作或途中颠簸未及注意前期症状，至暴发时已呈上行麻痹危势。目前尚有进一步呼吸麻痹而致夺命之危险。口服中药连服下都困难，何况病情复杂，病机难辨，欲逆转病势，恐不能抱太大希望。
老师：正因为上行性麻痹为本病的重要特点，使我看到了病人的生机。因为它让我想起了20多年前的一个病案。何姓，女，８岁，嬉玩归家后突感双脚麻，约10分钟许消退，移时复作,发时不自觉抓搔，如此反复约两小时后，双下肢瘫痪，麻感消失，且余无所苦。次日来诊，麻软范围上延，左脚能轻动，右脚全然不能动掸。乃据“身体不能自收持”诊为风痱，处古今录验续命汤，2剂知，4剂而愈。
本例以四肢驰废为重要见证，其口不能张，吞咽不能，声嘶难辨必为上行麻痹所致。前何姓患儿为病之初，此例病人为病已甚，阶段不同，而均为风痱证。古今录验续命汤为治风痱历验不爽之特效方，既能制止何姓患儿上行麻痹，必能扼止本例继续上行之势。
予古今录验续命汤
麻黄10g 桂枝10g 当归10g 红参15g
石膏30g 炙草10g 杏仁12g 川芎12g
干姜10g 生白附子10g
嘱每日1剂，水煎3次，混匀，分3次从胃管中注入。
3月8日二诊。服完2剂，口能自如开合舌能外伸，可吞咽，撤去胃管，呼吸机等，转入普通病房。续上方2剂。
3月10日，能自行进食，口涎全止，目睁闭自如，体力渐复，唯双下肢尚无力，舌转动欠灵，舌体胖大。以地黄饮子加减10剂，出院回家熬服，以资巩固。
学生乙：如此重证竟能一矢中的，说明古今录验续命汤真不愧为风痱之特异性“靶点”方。而该方为一般方剂学所不载，对于其所具有的如此功效，原创者有过特别强调吗？
老师：此方出自《金匮要略?中风历节病脉证并治》“附方”中。由麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各3两，川芎1两、杏仁40枚共9味药组成。张仲景出方时仅云：“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知疼处，或拘急不得转侧。”语无惊人之论，方无峻烈之药，故所要者，唯谨遵方论，按图而索骥也。
学生丙：然这样离奇的组方可收这样神奇的疗效，后世医家必辈有新论，代有阐说，他们是怎样认识本方立方主旨的呢？
老师：耐人寻味的是，本方并不为人所重视。医学大家张景岳将之明确宣布为“此必宋时校正之所增，而非仲景本方也。”纵有少数注家，亦多随文衍义。如魏荔彤在其《金匮要略方论本义》中，谓该方“以桂枝治卫风，以麻黄治营风兼治挟寒邪者;以当归芎藭补血;以人参甘草补气;以干姜开郁化痰，以杏仁降气豁痰;以石膏清热生津。风寒外因，痰火气内因，一方俱兼理者也。”此似乎只浮于对药物作用作排比论解之层面，并未深入到该方对病机的“直击”。
学生乙：有没有对该方“直击”病机的观点阐述呢？
老师：有。而且还有不少大家心存疑问的问题，我们在下边慢慢讨论。
病名 主症 辨证 治法 选方
风痱 四肢瘫软
吞咽困难 脾胃升降
突生故障 调理脾胃阴阳
燮理升降之权 古今录验续命汤
思辨解惑
老师：这例重危病人的治愈，给我们带来了欢欣，也激起了大家对这个略带神奇色彩之方刨根究底的兴趣。今天我们就在治愈重证之余，来纵论一下该方的“前世今身”。这或许在深入认识本问题的基础上还能领悟到一些新的东西。
学生甲：该方被仲景置于篇末附方地位，连条文均未列入，故景岳认为系后人添增。而用之竟疗效奇佳。老师临诊时，成竹在胸，直投该方，显然已非初试其锋芒。那么，当初是如何将其“发掘”出来的呢？
老师：说来令人心潮陡起，感慨万千。此方之用由先师经方家江尔逊临床亲授，而先师又遥承于师祖陈鼎三先生。上世纪30年代先师随师祖待诊时，见其每遇四肢突然瘫软，不能自收持，但神志清楚，余无所苦者，均迳直投以古今录验续命汤而应手取效。及至解放后参加大型综合医院工作，每于格林巴氏综合征，急性脊髓炎，氯化钡中毒等病者出现上述见症时，亦悉投该方取效。由是，先师不仅谆谆教之曰，此方乃风痱之奇效方，并语出惊人之曰：仲景著作之附方，万不可视若“附带”，其重要堪与正列条文比肩。因而，至我辈能得心应手使用该方，已系三代之传——师祖之发掘，先师之发扬和我辈之传承。遥想当年师祖于昏灯黄卷中之求索，回忆先师亲炙我辈时之谆谆，令人怆然。人之轮回若薪火，而学术则赖薪火而相传。正如韩愈所说“圣子神孙，继继承承，于千万年,敬戒不怠”。
学生乙：听了刚才的话，我们倍感在学术传承中的责任。现在，我还想请回答先前提出的该方“直击”病机的问题。
老师：这个问题在余国俊先生的力作《中医师承实录》中阐述甚为精辟。他首先讲述了先师在侍诊师祖时留下的一个悬念，即“脾主四肢，四肢瘫痪，病在脾胃;此方石膏干姜并用，为调理脾胃阴阳而设。”而个中究竟师祖为磨砺后学思考能力，引而不发，先师用了多年时间才得以领悟。即《素问?太阴阳明论》：“脾病而四肢不用，何也？歧伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得养也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。脾升胃降乃人体气机运行之常。而脾升赖阳气之助，胃降赖阴气之助，若阳不助脾，则脾不能升，阴不助胃，则胃不能降。相反而相离，四肢均不得禀水谷之气，此脾胃突然升降失调而风痱肢废作也。
学生甲：看来本方高效之奥妙在于石膏配干姜以理脾，而关于石膏和干姜何以能调脾胃阴阳，我们怎样也不能理解。
老师：这个问题余国俊先生于文中引先师江尔逊的观点作了明确的回答：“治疗风痱，应当依顺脾胃各自的性情。脾喜刚燥，当以阳药助之使升;胃喜柔润，当以阴药助之使降。干姜辛温刚燥守而能散，大具温升宣散之力;石膏辛寒柔润，质重而具沉降之性，以此二味为核心，调理脾胃阴阳，使脾升胃降，还其气化之常，四肢可禀水谷之气矣。”
学生丁：那么，其余诸药在方中的作用当如何认识呢？
老师：方中的参草芎归，乃八珍汤之半，行气调血，俾气健则气畅，血活则气行。方中包含的麻黄汤可宣畅肺气。肺主一身之气，肺气通畅则经脉运行滑利畅达（肺朝百脉），从而促进脾胃之气升降。而方中所含治卒死之还魂汤（麻杏草），有宣通肺气贲郁之功，原方后注“并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿”等症，亦说明诸药与干姜、石膏合用，总在调理气机。
学生丙：您在临床实践中，对本方的应用还有新的心得吗？
老师：心得就是牢记条文，证同则用。如临床中除前述之急证外，另有一类行动无力，不能转身，语音含糊，不知所苦，视听茫然的病人，其表现完全符合“身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”的风痱病。他们可能分属西医的不同疾病，而均可用古今录验续命汤治疗。如1985年1月14日诊杨某，男，43岁。因精神异常以“心因性反应症”入某院，治疗36天，出院后因仍然神情呆滞，腰项强直，不能转侧，步态蹒跚颤抖，指掌无力，口流清涎由家人搀扶来诊。舌质红，舌体水津，苔黄厚，脉数而稍弦滑。诊为风痱，以古今录验续命汤加胆南星。服完两剂，能自行来诊。1月26日第5诊时精神健旺，行动自如，对答如流，诸症消失。
学生丁：中医博大精深的宝库太需要发掘了！而这例病人之成功救治，还生动地反映了发掘与传承的同样重要。一代人的发掘发现，若仅是发现者手中的“秘密武器”，则随着发现者的逝去，必将使之复归于“库存”。可见，传承者的责任是不轻松的。他首先必须能求得发现者的传授，并在此基础上，能负起从准确使用，深入阐释，到扩大临床应用和再于传承的重任。不仅如此，传承者本身还首先应当是发掘者，不然，何来学术发展。但真正意义上的成功发掘是不容易的。如仲景著作历来是被发掘的重中之重，但所获得的其实很多都是“发挥”层面上的成果，而像先师祖对古今录验续命汤之发掘，则无论从角度、深度和成功度都是堪称楷模的。这里，显然还有一个方法问题。那么，在发掘时，还有没有可资借鉴的方法呢？
老师：勤勤恳恳研“经”，踏踏实实跟师，博览历代医著，联系临床寻求，这是我总结的发掘之道。这里，需要特别强调的是博览。精研经典是人们公认了的重要发掘途径，然而，浩如烟海的各家著作中被湮没了的宝贝实在太多了。其中有的甚至就潜藏于一些临床手册类读物的只言片语中，而这恰恰是长期以来被忽视的部分。如蜚声中外的抗疟新药青蒿素的发明，研究者查阅历代医著中关于治疟的2000多个处方后，被晋?葛洪《肘后备急方》中的几句话所吸引。原文云：“青蒿一握，水一升渍，绞取汁服”，可治“久疟”。研究者敏锐地注意到，中药多煎服，何此方独绞汁服。通过研究，发现煎服高温破坏了青蒿的抗疟药效。后经近200次实验，发现了新化合物青蒿素。这一成果被认为是为设计合成新药提示了方向。又如早年我读明?杨清叟《仙授外科集验方》论“宿痰失道”时说：“人身有痰……其常道则自胃脘达脉脘而出;失其道，自胃脘而流散于肌肉皮毛之间。脾主肌肉，脉主皮毛，故凡胸背、头项、腋胯、腰腿、手足结聚肿硬，或痛或不痛，按之无血潮……在皮肉之间，如鸡卵浮浴于水中，可移动，软活不硬。”立即眼睛一亮，这不是对皮下脂肪瘤的描述吗？该病无现存特效方药，正需填补。于是进一步研究杨氏对其病机的揭示：“气行不顺，血化为痰，痰复失道，则气血衰败，不能为脓，但能肿硬，理必然也。”针对这一病机，他创了一方，谓“此药大能顺气匀血”，方名营卫反魂汤（又名通顺散）。全方由生首乌、当归、酒赤芍、白芷、炒小茴、炒台乌、炒枳壳、木通、甘草组成。我悉将原方投治皮下脂肪瘤，果然效佳。后加白芥、生南星、生半夏并遵原文所述，扩大用于各类皮下“如鸡卵浮浴于水中，可移动，软活不硬”之囊肿类疾患，均疗效佳良。
可见，一个特效方的确立，首先在于发掘和确认，然后在实践中精确其认识，再于临床中扩大其应用。其发掘可能是艰难的，其得以精确认识和扩大应用则更可能是跨代的。但只要我们致力于此，则从《内经》13方起，到《伤寒论》之113方、《金匮要略》的253方中，不知可新发现多少对某病的特效方。而后代的洋洋巨著，如《千金方》所载6000余方、《外台秘要》所载4500余方、《圣济总录》所载2万余方及《普济方》所载61739方中，不知又可新发现多少特效方。
特效方的发现和推广，需要的是代复一代学人“爬罗剔抉，刮垢磨光”的精神。
山重水复时找到了“救命草” ——— 重症多形性日光疹
诊断现场
胡某，女，65岁，2007年7月10日初诊。面项部泛发红斑瘙痒，持续月余。
一个多月前，外出活动被阳光照晒后开始面项部发斑，斑色红赤，成片成块，高出皮肤瘙痒不止。遂自服息斯敏、赛庚啶及维生素Ｃ等不效，乃改延中医用消风散加味，数日无效，该医易之以防风通圣散数剂，亦稍见减轻而旋即如故。遂改诊于某医院中医皮肤科，以普济消毒饮、化斑汤等内服，外搽玉露散治疗数日无显效，不得已又转请西医，静脉滴注钙剂、维生素C，数日无效，改输地塞米松、美能、头孢类，口服菸酸等，用后仅小效一日半日，复瘙痒如故，红斑旧处未消，新斑又起，且将要消散之处，皮屑脱落，而红斑较重之处，皮肤皲裂感，须以油脂涂润，方感稍适。
此时病程已逾一月，中西药均初用小效，再用则全无作用，天气凉爽时略好，天热时则甚。患者昼纳不香，夜卧不宁。瘙痒难耐时手抓指掐，烦乱焦躁，情绪悲观至出现寻死念头。
刻诊：颜面及项部红斑遍布，色如胭脂，或高出皮肤成块，或如红云散漫成片，可见皮屑脱落。候诊之时不断抓掐红斑，难以安坐。平素便秘。
面色憔悴，略带浮肿，脉缓，舌淡黄。
辨证论治
老师：本病初由肠胃素有实热，复感风邪，又遇日光照晒，风热之邪内不得疏泄，外不得透达，郁于皮毛腠理之间而发。历时既久，蕴而化毒，风毒而致奇痒，热毒而致红赤。
宜泻热解毒，予黄连解毒汤加紫草、生地等3剂。
7月15日二诊，药后仍无明显效果。考虑为血热之毒，壅遏难泄，改用犀角地黄汤加味（病者自家有多年珍藏之真犀角）。
犀角（磨汁冲服）5g 赤芍12g 丹皮10g 紫草30g
生地30g 茜草12g 旱莲草30g 龙衣10g 大黄10g
甘草10g
嘱每日一剂，连续服用。
患者服上方过程中，恰逢市卫生局组织专家上峨眉山疗养，遂将本病商请同行专家论治。西医皮肤病专家云，已无新招。名中医余国俊先生建议用一贯煎改变其阴虚火热内体，以杜其迁延反复。
学生甲：如此重笃而缠绵之过敏性疾患，实属少见。细检历用之中西医治法均属对证，而为何皆不见效。改变内体，当为治疗这类疾患之一大环节，然病势急重，恐缓难济急，但舍此又是否能找到更好的治法呢？
老师：“急则治其标，缓则治其本”，这虽然是一个基本治疗原则。而我们是否过于囿此以致禁固了思维？本病之发，根于素体，而本病之缠绵，则责之于邪恋。既如此何不将治内体（素体）之法与祛邪之方揉合使用呢，所谓标本同治也。这虽仍无把握，而在历经月余的攻邪之治无效时，也算是另开法门之一种选择。
8月6日三诊
生地30g 熟地30g 生首乌30g 刺蒺黎12g
大黄10g 胡麻仁15g 犀角5g（磨汁冲服） 紫草30g
沙参30g 宁杞30g 麦冬10g 白藓皮12g
8月13日四诊，上方服完4剂，红斑大部消退，但瘙痒之处抓后局部又再起红斑。
细思本患病情并不复杂，辨证并不困难，而从病后数易医生的治疗算起，改方不下十首，均收效甚微。8月6日标本同治之法虽然见效，而该病者历有初用稍效，继用无效的特点，坚持再用疗效如何，尚难预料，而病情已2月余，病人痛苦十分，不能再被动等待。于诚惶忐忑，数度以手加额时决定，再于宝库中发掘，即重温医籍以从中寻找新的治疗方法。
学生乙：这是一个突破现状的办法。《内经》尚有“奇之不去则偶之，偶之不去则反佐以取之” 的药物试探法，我们也可以在遵循辨证诊治无效时，考虑于古今医著中寻找辨证诊治以外的其他治法，如单方、验方、特效药，或借用病情相近，病机相同之其他疾病的特效方等治疗。
老师：慢着。你刚才所说的“借用病情相近，病机相同之其他疾病的特效方”的建议太好了。它使我想起了在查阅《医宗金鉴》时，看到的一个治丹毒的特效方蓝叶散，其主治症即皮肤“红赤成片”。当时囿于其为治丹毒方而未予重视，其实它所治疾病的症状表现与病机均与本案相近。故正可借用。
予蓝叶散加味
大青叶25g 川芎15g 赤芍15g 知母12g
生地40g 升麻15g 葛根30g 石膏30g
栀子10g 甘草10g 玄参15g 黄芩12g
大黄10g 蝉蜕10g 紫荆皮15g 白藓皮15g
8月16日五诊。上方服4剂，红赤消失九成以上，瘙痒大减，搔抓后仅发稀疏小疹，无新斑再起。
续上方
另予《医宗金鉴》之二味拨毒散
雄黄20g 白凡20g 共研末，茶水拌调外涂痒处。
后记：服完上方5剂并外搽药后，皮肤恢复正常，用染发剂染发后亦未再发。2008年8月追踪随访，春日沐阳踏青，夏冒骄阳行走，上症均未再发。
思辨解惑
老师：这是一例病不致命而病人难受至欲轻生的病案。说明常见病多发病的危害并非全是小恙微疾，其治疗亦并非全是“小菜一碟”。因此，当我们像军队打胜了一场硬仗后，难抑欣喜的同时，来作一下胜利后的冷思考，其意义或许是不亚于治愈该患本身的。
学生甲：本病之用蓝叶散而治愈，所应总结的首先是其方法学意义。它告诉我们，辨证论治并不能包打天下，单方、验方、特效方、特效药等，其实有时可愈大病，临床在遵循辨证论治久不见效时，尤应想到这点。
学生乙：蓝叶散治愈此病，我觉得最值得注意的就是被称为“蓝叶”的大青叶的作用。该药为病者近3个月治疗的所有处方从未使用。《本草纲目》称其“主热毒痢、黄疸、喉痹、丹毒”，说明其具很强的清热解毒，凉血消斑效力。本方以它命名，亦足见创方者对它的特别重视。故如果说本病的难治令我们焦头烂额，黔驴技穷的话，那么，本病的治愈或许就是因为找到了这枝“救命草”。它提示我们，相同性味功能和作用的药可能很多，而千万别忽视了它们各自独具的潜在特效作用。
老师：本病明显有效于第三诊，彻底治愈于第四诊，说明第三诊时摒弃单纯的清热凉血疏风解毒等治标法，采用标本兼治法的正确性。联系愈后虽接触染发剂和日晒仍未复发，更说明它是一种具有方向意义的调整，而这一调整乃因为采纳了同行的建议。
这使我想到了另一个话题，即同道的切磋。我曾读科学史后掩卷长思，玻尔与爱因斯坦同为卓尔不群的科学巨匠，而玻尔门下获诺贝尔奖者甚众，爱因斯坦则正好相反。何也？原因固然很多，但我惊奇地发现有一个特别重要的原因，即玻尔门下的学子们不时聚会，争论研讨，切磋琢磨，兴浓之时于餐桌亦不歇止。而许多灵感就是在这种碰撞中产生，许多重大问题就是在此氛围中发现或解决了的。故玻尔擎旗的哥本哈根学派长期众星朗朗，而旷世科学奇才爱因斯坦却因科学上的离群个性而终究仅孤月独明。我们难以奢望产生中医界的爱因斯坦级巨擘，而我们却应追求也可追求的是玻派的团队精神。可惜的是中医界自古至今，太缺乏玻派的那种坦诚和切磋了。此缘于文人相轻的传统文化劣根性，更因于“各承家技，始终顺旧”的行业劣根性。古云：“水尝无华，相荡乃成涟漪;石本无火，相击而发灵光。”其实，学术都需要在撞击中获得生华，而思维则每可于闲谈中得到启发。
学生丙：本例彻底治愈于第四诊。而其治愈又因于找到了特效方蓝叶散。其方法学意义师兄们已谈到，而临床面对各种疑难病证，无法应对的时候太多，因此，太需要掌握一些方法来寻求这类视线以外的有效方药了。老师能再以类似临床验案，告诉我们一些实际方法吗？
老师：第四诊时，改用治它病之方获得全效，说明当山重水复时，借鉴先贤以打开思路的重要。
如30年前我治一魏姓中年男子，咳嗽盈年。初时昼夜咳嗽，气急痰多，经中西治疗，渐转为仅于夜间咳嗽，少痰。每于子夜二三时咳嗽必作，难受至不能睡卧须起床踱步，延至清晨，自行平息。曾胸透，报告为支气管炎、肺气肿；五官科检查，发现过敏性鼻炎。而经抗菌消炎，脱敏镇咳等治疗，均无效果。其间亦延请多位中医治疗，仍不见效。
我初诊时抱着定时发作之病，调和阴阳以治的固有经验，用小柴胡汤加味，以为必效，孰料全无效果。复用泻白散、黛蛤散、瓜萎贝母散加味清润以治，仍不见效。再改沙参麦冬饮合琼玉膏甘润治疗，仍无效果。如此已过半月，病人信任的痴情不改，而我却因而更益不安。夜不能寐，苦思冥想，突然想到朱丹溪曾谓“半夜嗽多者，多属肾虚火浮”。该患咳发于半夜，干咳而微烦，颧红而唇干，舌偏红少苔，六脉细数，完全可确认为“肾虚火浮”之证。治当滋肾纳气，以敛浮僭之火，斧底抽薪，而求肺润咳平。《内经》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”这一医学生皆能背诵的经文，在我长达近20日的诊疗中，竟因思路的堵塞而被抛于了脑后。前治之无效，盖因于此。而细思集滋肾纳气，息敛浮火，复又润肺止咳诸功于一身之药，首推五味子。乃借用治喘证之都气丸，重用方中之五味子。服药两剂，症大减，不再半夜起床，服完６剂，咳嗽消失。
可见，约请同行切磋研讨，广泛查阅医著内容，搜寻记忆中的名家高论等，都是临床困于疑难时寻找治疗效方的有效方法。而这均有一个前提，那就是不分昼夜地醉心于对病情的研究。
实习生：这个讨论既是对该案治疗弯路的回顾，治疗经验的总结，更是方法论角度的检查及思维层面的纵论。确如老师所说，其意义超出了病案总结的本身。我渴求在我们实习期中能多有几次这样的聆听机会。
老师：机会是为有心人提供的。我辈垂垂老矣，唯殷殷于来人。倘觉如此能生授人以鱼的同时再授人以渔之效果，自当再续后说。
巧用“常规”有时能救重证——真心痛
诊断现场
李某，男，75岁，2005年10月9日初诊。心前区突发性闷痛断续发作５个月。
今年５月12日胸部突感闷痛，牵扯脘腹，致呕吐不止，急入某医院查血压达240/100mmHg，诊为急性心肌梗塞、高血压，经抢救治疗好转。出院后坚持服降压药，并随身携带硝酸甘油，每有心前区不适感立即含服，病情尚稳定。
9月26日心前区再次剧烈疼痛，伴呵欠频频，汗出呕吐，急入某综合性“三乙”医院抢救，病情稍稳定后于9月29日行冠状动脉造影，发现“右冠状动脉近段90％狭窄”。准备进行支架介入，以扩开血管，因担心血管太为狭窄，无绝对成功把握而未敢实施。现疼痛缓解后仍留院治疗。但胸闷、心前区疼痛等症一直无法消除。患者不仅难受，且十分焦急，乃自行来我处求治。
刻诊：心前区闷痛，无可名状之不适，头闷头昏，手足厥冷，大便干结。面及唇色晦黯，神情萎顿。
脉迟细，舌质微黯，舌苔薄黄。
辨证论治
学生甲：本例病人临床表现为频发性心绞痛，属冠心病之严重类型。《难经?六十难》将此病之极重者称之谓真心痛，并明确告诫，本病有“旦发夕死，夕发旦死”之危险，可见其证之凶。虽两次抢救得以缓解，但直至现在已住院多日，心前区痛闷等症状一直存在。说明去除诱因和扩冠脉药的应用已不能令症状完全消失，它提示其常有发展成大面积心肌梗死而致夺命的可能。
老师：该证不仅现症急重，且潜藏着严重不良后果，但还不是决无生机的死证。因为古代医家对其辨治已积累了丰富的治疗经验，如文献一直把胸痹、心痛、真心痛分列章节，实际是论述了本病轻、中、重型的不同证治。故只要精心辨治，或许还是能逆转病情的。仲景在《金匮要略》里立“胸痹心痛短气病篇”，首先透过脉之“阳微阴弦”来辨识其总病机。认为“阳微”反映了其上焦阳气不足，胸阳不振;“阴弦”，反映了其阴寒太盛，水饮内停之征。二者同时并见，说明其病机是上焦阳虚、阴邪上行，邪正相搏而成。对于其治疗，仲景连出括萎薤白白洒汤、括萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等方。以方测治，可知仲景认为对其治疗，首在宣通胸阳，开痹散结。盖上焦阳复则浊阴自降，而阴不上乘阳位则搏结自开。
予瓜萎薤白半夏汤合桂枝加桂汤加味
瓜萎壳10g 瓜萎仁10g 薤白12g 半夏12g
枳实10g 桂枝15g 赤芍10g 炙草10g
大枣15g 水蛭10g 黄芪50g 红参10g
血竭（冲）5g 炮附片20g 生姜10g
水煎，日服1剂，2剂
10月11日二诊。
上方服完1剂即感心前区闷压感消失，大便通畅，头闷大减。服完2剂后自觉十分舒适，治疗信心随之倍增。
续上方2剂
10月19日三诊，精神及面色均明显好转，舌黯减退，脉缓而有力，已无明显自觉症状。
上方去血竭，减水蛭为5g，加炒白术12g
嘱服10剂以巩固疗效。
病名 主症 辨证 治法 选方
真心痛 胸部闷痛
四肢厥冷 胸阳痹阻
阴寒内盛 宣通胸阳
开痹散结 瓜萎薤白半夏汤
桂枝加桂汤
思辨解惑
学生甲：本例治疗，法随仲景，方遵《金匮》，因而似可将其归之于常规治疗。而从其疗效之佳，特别是其见效之速看，其作用是非同寻常的。我注意到本文标题的措词：“巧用常规”，看来非同寻常作用的取得奥妙就在这个“巧”字上。那么，当如何理解这个“巧”字，或者说当怎样于具体施治时掌握这种“巧用”呢？
老师：所谓“巧用常规”，乃言既循常规之道而又超乎常规所囿，以方为例，即随证灵活地对“常规”从组合元素上进行加强、补充、协调和整合。是理法在更深层次圆机活法应用的表现。本例用瓜萎薤白半夏汤治乃属常规，而常规之言巧者表现在三个方面：一是加用桂枝加桂汤。该方为治奔豚证之方，因其所治之奔豚乃心阳虚损，下焦阴寒乘虚上逆而致，其病机与本案胸痹所需要立即解决的问题相同，且桂枝为温通心阳之特效药，故合用之以增强宣通心阳，开痹散结之力。二是活血药的加用，该病之阳虚寒乘，痰饮阻塞，气滞不行等基本病机均必导致血瘀，且心主血脉，而血“寒则泣而不行”，亦必致血瘀，故加用血竭、水蛭等，俾阳气宣通而瘀滞消散。三是温阳补气，本病的基本病机是胸阳之虚和阴邪之盛，二者缺一不可。加用参芪就是针对其“胸阳之虚”的病机，所谓“养阳之虚即以逐阴”。喻嘉言在《医门法律?中寒门》中说：“金匮论胸痹有微甚不同，微者在通其上焦不足之阳，甚者必驱其下焦厥逆之阴。”故重用附片，以驱下焦之阴而复上焦之阳。
学生乙：经这么一分析，这种巧用确是兼顾了该证的标本，于救急的同时可起防止再发的作用。它切合了真心痛痰饮阻闭、心阳亏虚、气滞血瘀、阴寒痼结等多种情况相因为患的病机，因而似乎可以作为一个“专用方”加以使用，不知我的这种认识对否。
老师：将本方作为常规“巧用”之例证提出，本身即有介绍和推荐之意，因为我曾将其用治多例真心痛患者，都收到了满意之疗效。
如2005年11月8日诊熊某，女，70岁，心前区刺痛、心慌断续发作22年，多次发作时作心电图均为广泛性心肌缺血。目前心前区频发性刺痛，发时口渴异常，急欲饮冷，大汗出，如临死亡之莫可名状感。平时四肢厥冷，晨间汗出，困乏异常，下肢浮肿。脉迟细，舌稍黯。患者自罹患本病以来，已记不清多少次住院。仅1985年一年即服中药200多剂，20余年中所服中药已难计数。而来我处就诊后，遣用上方，仅服2剂，即感症状减轻，坚持服用1个月，临床诸症基本消失。因而，在此将其推出不仅意在帮助启迪临证遣方思维，亦在提供一个确有疗效的经验方。
学生丙：用时是否需要随证加减呢？
老师：既将之作为一个“专用方”（其实称经验方更贴切），则是一个相对固定的基础方，随证加减自然是需要的。我常于闷痛而痛不甚时加安息香;闷痛甚或闷痛而兼呕恶者加射香、冰片各0.1g冲服;刺痛甚者加苏木、广七;剧痛彻背者加炙川乌、炙草乌;脾虚者去血竭，加炒白术、饴糖;咳吐清痰者去生姜，加白芥、干姜、细辛。
学生乙：刚才讲的都是与方的“巧用”相关的问题，而在临床治疗中，一些医学大家从用方之“巧”，到用法之“巧”，再到辨病之“巧”，都有着十分丰富的实践经验，它为我们治疗疑难病症，提供了一个不可取代的重要方法，是这样吗？
老师：对常规的“巧用”，很多时候可以生出化腐朽为神奇的效果。一个“巧”字，确实蕴涵着太多的内容。除前面谈及的方之“巧”用的那些内容外，他如大承气汤既用治腑实，又用治杂病下利;肾气丸既用治小便不利又用治尿多;温经汤既疗月经过多，又用之治月经后期;白通汤既主少阴下利，又用治阳虚寒凝而便秘不通……这些对常规所主症之对立面症的治疗，也是方的巧用。至于法的“巧”用也是很多的，如仲景治食已即吐之用大黄甘草汤上病治下;丹溪治小便不通，用吐法以开提肺气，使上窍通而下窍亦通;孙一奎治食后即大便，胸膈满闷，从“积痰郁滞于肺莫能出，以致大便之气不固”辨，用吐法去上焦痰积，而大便自实等，均为治法之“巧”的著名例证。而尤其精彩的是，古代医家由辨病之“巧”而继之采用的相应的“巧”法治疗。如喻嘉言治一突受惊恐立即发作的站则目欲上视，头却欲下倾于地，卧则复如常人之患者，令人挟持两腋，并力疾趋，多人相换，而不让患者停息，令其颠簸不堪，嘉言益促之骤，少顷令息，则病已霍然而去矣。对此喻嘉言解释为“抖擞经络则肝叶可舒”，“木气敷畅而头目自安”。（见《牧斋遗事》）盖惊则伤心气乱，挟其疾走令惊者平心，又解其惊恐之结和肝气之闭，故立行而立效也。
可见，“巧用”从方法上看，一般可分为三类：一类多在对一些病程较长的疑难病症治疗时采用。在长期治疗过程中，常规治疗必早已反复使用，而其证候仍适合于常规治法时，则可对常规加以“巧用”。第二类多在真实病机被假象症状掩盖时采用。如将泻下之方用于止利，止利之方用于通下等。第三类则多在治疗症状罕见，表现怪异时，顺应病势，或针对病人心理，采用某种足以胜其致病因素的新奇方法，令患者在猛烈的肉体或精神震撼中豁然恢复。它要求医者审证准确，威信崇高，方法得当。此集神圣工巧之功，而治怪异罕见病症之法，是临床“巧用”之最高境界。
学生丙：看来，学常规乃为筑基础，用常规乃为循规矩，而神明变化则在于“巧”。故欲提高自己的疑难病诊治能力，必须将“巧用”作为一项临床恒久之追求。
“效如桴鼓”能从形容变为真实吗？——头痛呕吐
诊断现场
石某，男，12岁，初诊日期：1993年6月5日。头痛20日，间断呕吐一年。
近一年来常口泛清水，时呕吐。20天前突然开始头痛，自服去痛片后可稍缓解，从此日服数片以维持。半月前某日清晨五点钟突然头痛欲裂，呕吐，继而昏迷。急送入某医院，诊断为“结核性脑膜炎”。
心电图：心律不齐，偶发早搏，左室高电压；脑血流图：脑动脉供血不足；Ｘ光胸部摄片：无阳性体征发现；脑脊液检查：脑脊液压力升高。
经用异咽肼、链霉素、维生素Ｂ6、氯丙嗪等治疗8天无效，自动出院，转诊于余。
细询得知，一年来为治其口泛清水及呕吐，已先后延请５位中医治疗，历用诸方不详。而所持一方，医生令久服一月，谓呕必能止。视之为六君子汤合旋复代赭石汤，患者坚持服满一个月，仍不见效，遂停服。20天前发现头痛时，又请一医生诊治，处以顺气和中汤加味，仍无效。
刻诊：头持续性钝痛，阵发性剧痛。剧痛时抱头叫喊，头欲裂开，呕吐涎水，量多，项痛。
剧痛呕吐间隙时始终伏案少语，不愿抬头答话，面苍白少华。
脉细，舌苔黄厚，舌心干微黑。
辨证论治
老师：本病孩呕吐已一年，头痛20日，病程长，体质弱，复又呈现一派阴寒症状。其脉细，伏案少语，符合少阴病“脉微细，但欲寐”心肾虚衰，气血亏损的病理改变。但少阴无头痛，本证以头痛为突出症状，似更符合《伤寒论》378条厥阴病之“干呕，吐涎沬，头痛者，吴茱萸汤主之”条文精神。
学生甲：可原文为干呕，吐涎沬，而本例为呕吐大量清涎，其病亦起于长期大量泛清水，这似乎同吴茱萸汤干呕，吐涎沬之主症不同。
老师：从症状上讲，不仅呕吐清涎与干呕不同，干呕与吐涎沬亦是不同的。故柯韻伯说“干呕、吐涎是二证，不是并见”。而为什么“不是并见”却要并列？因均是阴寒内盛，胃气不降，浊阴上逆所致。既如此，呕吐清水不更是阴寒内盛浊阴上逆吗？这种病机相同是异病同治的依据，因此，不可囿于症状描述而作茧自缚。
予吴茱萸汤加味：
吴萸20g 人参10g 生姜10g 大枣10g
炙草10g 川芎20g 葛根30g 半夏10g
1剂
6月6日二诊。上方服下二次呕吐即止，头痛大减。一剂服完，头不再剧痛，精神转好，交谈对答如流。续上方一剂。
6月7日三诊。头痛全止，舌苔将退尽，脉右三部细数。续上方二剂。
6月9日四诊。已无任何不适，食欲正常，精神健旺，痊愈回家。
病名 主症 辨证 治法 选方
头痛，呕吐 头痛欲裂
呕吐清水 阴寒上逆
肝胃虚寒 散寒逐阴
补中泻浊 吴茱萸汤
思辨解惑
学生甲：我阅读古代名家医案时，常为先贤惊人的快速疗效所震撼，产生医圣张仲景“余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也”一样的敬佩之情。与此同时，十分自然地想到了“覆杯即愈”、“效如桴鼓”、“立竿见影”等一些说明疗效快速的形容词。但总认为那是医学大师们技术臻于炉火纯青后的专利，一般临床医生似难求得如此神奇的疗效。今天亲自随师诊治了这例病人，见证了疗效，使我真正体会到了“效如桴鼓”不是形容，确实就是事实。“立竿见影”也不是大师级人物的专利，只要深研经典，饱读医书，复又精心于临床研究，为医者也许都是有可能取得的。它大大增强了我研究中医的信心和接诊急重病人的勇气。
老师：“效如桴鼓”、“立竿见影”、“覆杯即愈”等等形容词，不过在于说明服药后生效的快速。它其实折射出长期以来存在的一个对中医临床见效快慢的估价问题。过去有将中医称为“慢郎中”者，今时有慢性病找中医之说，这在一定程度上，都是对中医生效时间的一种误判。其实，不管慢性病还是急性病，只要辨证准确，中药生效一样很快捷，有不少病症都是当日，甚至只服下一二次药即可见效的。本书的很多病案都证明了这一点。
学生乙：这例病人头痛之剧如裂，呕吐之顽逾年。而其所以能效如桴鼓，乃因为悉遵《伤寒论》之条文。那么，隐藏于条文背后的，必然有该二症的共同发病基础，这个“基础”，也必然是吴茱萸汤的特异性作用点。老师起手即毫不迟疑地遣用了该方，必对这个“特异性作用点”早已了然于心，请给我们讲讲。
老师：本案为肝胃虚寒，浊阴上逆之证。厥阴受寒肝木横逆，乘伤胃土，胃失和降，故呕吐；阴寒之气，随经上逆，抵头达巅，故头痛。可见，厥阴寒气是导致呕吐与头痛的根本原因，这或许就是你所说的“共同发病基础”吧。吴茱萸大辛大热，直入厥阴，辛以散寒邪，热以逐阴气，其性之悍，其力之雄，能直捣这一发病基础。配合辛温之生姜，散逆止呕，使胃浊随吴茱萸而下泄，再入大枣、人参、甘温以益气和中，使全方在散寒逐阴捣其发病基础的同时，兼有了补中泻浊之功。我用时加了半夏，意在直止其呕，而加用川芎、葛根，则既为升清，复有扩张血管以快速缓解头痛之意。
学生丙：老师先前分析到，干呕、吐涎沫、吐清水病机均同，故都正用吴茱萸汤。这是否意味着临床应用吴茱萸汤时对干呕，呕吐以及吐出物情况并无严格的限定呢？
老师：是这样。这从《伤寒论》吴茱萸汤出现凡三次对吐的描述可以得到证明。我们从243条之“食谷欲呕”，309条少阴病之“吐利”以及本条之“干呕、吐涎沫”可以看出，不管欲呕、干呕、吐利、吐涎沫、吐清水均是吴茱萸汤主症之一。
学生丙：强调呕吐仅是其主症之一，那就是说单见呕吐还不能使用。
老师：是的。你看少阴吐利条文明确指出，须同时见到“手足厥冷，烦躁欲死”；阳明条文明确提出“食谷欲呕”;而厥阴条文则必须有“头痛”，柯韻伯甚至强调：“不头痛者，半夏干姜汤主之。”可见呕吐作为吴茱萸汤见症，只有与阴寒内盛，浊阴不降导致的其他见症相结合，才能确认其为吴茱萸汤的证。
学生甲：本例患儿年仅12岁，而病程已一年，用吴茱萸汤竟取得如此疗效，这是否说明只要见到“干呕、吐涎沫、头痛者”，不论何种年龄，甚至推而广之，不论哪科疾病均可应用。
老师：是的。治病在于针对病机，吴茱萸汤所针对的病机是阴寒内盛，肝寒犯胃，浊阴上逆。而“干呕、吐涎沫、头痛”等条文，只是仲景将之凝炼后例举的供操作的指征。因此，凡病机相同者不论呕吐情况如何，亦不论头部疼痛是否在巅顶，均可应用。不仅如此，无论病程久暂，用之均效。如2007年6月治一老妪，左侧偏头痛，痛前半小时泛吐清水，继之疼痛发作，发时须服3片去痛片，抱头覆被，咬牙强挺半小时许方可慢慢缓解。如是12年，久治无效，痛苦不堪。用吴茱萸汤加柴胡仅服二剂疼痛泛吐清水均大减，坚持服15剂，12年之痼疾竟得以根除。
疑难病治疗如何法随证转---甲状腺危象
诊断现场
李某,女,28岁.初诊日期:1989年11月28日.甲状腺功能亢进3年余,伴寒颤高热1周.
患甲状腺功能亢进伴左眼外突3年余.2年前于某医院核素扫描:甲状腺吸入碘率明显增高.诊为:1.左甲亢性突眼;2.左眶内肿瘤(?).长期服他巴唑.甲状腺片.卡比马唑(甲亢平)等.1周前突然开始寒冷发热,烦躁不安,大汗淋漓.急入某医院住院治疗,经注射退热药.利舍平(利血平),口服氯丙嗪,静脉滴注氢化可的松,吸氧,并先后服白虎加人参汤.清瘟败毒饮等数剂,均无效.病情发展到高热(40.8度).寒颤至全身剧烈抖摇,焦躁烦乱,呕逆,大汗不止,左眼胀痛干涩,瞬动困难,不能闭合.家属见病情日进,医生束手无策,遂自动出院,抬回家中.为尽人意,再三来诊室求余出诊处方.
刻诊:进入其卧室,见患者虽身披厚被,倦伏于电驴旁,仍寒冷瑟瑟.,呕恶频频,大汗欲滴,躁烦不安,言语气难接续.左眼严重外突,畏光流泪,眼内异物胀感,外干涩,眼球转动困难.血压158/92mmHg.脉弦细而数,舌苔黄厚而粗糙.
辨证论治
学生甲:本患病情之重,堪称”危象”,而在采用了尚属合理之治疗后病情仍呈恶化趋势,因而时刻有虚脱而致夺命之虞,应立即给药抢救.但其人虚至衰竭欲脱,实至高热烦躁,寒至颤栗身震,热至大汗淋漓,治疗不可有半点偏失.而救危又不允许久作犹豫,建议先用参附汤顾护将脱之一分正气.欲亡之一分真阳,留人治病,再作徐图.
学生乙:本病属西医之甲状腺功能亢进症,与中医瘿气乃为同一疾病.明代李梴在<<医学入门>>里对本病曾作了相当详细的记载.他说:”瘿气,今之所谓瘿囊者是也,由忧虑所生.忧虑伤心,心阳虚损,证见心悸.失眠.多汗.舌光红.七情不遂,则肝郁不达,郁久化火化风,证见性情急躁,眼球突出,面颊升火,脉弦,震颤.肝火旺盛,灼伤胃阴,阴伤则热,热则消谷善飢.若肝旺犯脾,脾失运化,证为大便溏泄,消瘦疲乏.”这里,李氏对本病的病因.病机和纷繁复杂的临床表现作了全面的论述.该患者病情虽已发展至危象,表现症状已远远严重于上述程度,然危象终由瘿气而起,因此,治疗是否仍应兼顾气郁肝火.痰凝血瘀之基本病机,用四海疏郁丸合龙胆泻肝汤加减.
老师:本病以肝肾亏虚于前,痰凝血瘀于后,寒热剧争,汗出欲脱,气微欲绝,呕恶躁烦为危.眼下病之要害在寒热剧争.这种剧争提示了两点:一是邪虽盛极而正尚能奋起抗争;二是主战场在半表半里.而言”剧”者,乃正邪已是倾力一搏,正胜则可复,邪胜则正溃人亡也.因此,即刻助正逐邪,乃不容旁顾之保命之举.
诊为瘿气.辨证为邪结募原,少阳失枢,正邪交争,,阴阳欲脱.予达原饮合小柴胡汤加减.
厚朴30 黄芩10 槟榔12 草果3枚(去壳) 知母30 白芍30 炙甘草10 柴胡10 人参12 半夏12 大枣20 青蒿30 炮附子20 生姜10 1剂,水煎3次,分3次当日服完.嘱停所有其他中西药.
11月29日二诊.服完上方后,今日寒冷除,已不再披被烤火,体温随之也恢复正常,呕恶止,汗大减.但站立不稳,语言时气不能续,精神极差,全身肌肉不定处目闰动.乃据<<伤寒论>>”太阳病发汗……头眩,身目闰动,振振欲擗地者,真武汤主之”,改用真武汤合小柴胡汤.
炮附子20 炒白术12 白芍30 茯苓12 生姜10 西洋参12 柴胡10 黄芩10 炙甘草10 半夏12 2剂,水煎,每日1剂
12月1日三诊.精神明显好转,能随意对答,站立行走已稳,肌目闰大减.口干苦,渴欲冷饮,进食欲呕,小便不利,纳呆,脉弦数,苔黃.
小柴胡汤合桂枝去桂加茯苓白术汤加味
柴胡10 黄芩10 半夏10 西洋参12 白芍30 甘草10 大枣20 茯苓12 白术10 乌梅12 生姜10
12月16日四诊.上方断续服完5剂.目前身寒冷,行走又有不稳感,口渴感突出,稍多饮即呕,脉弦数,舌质淡,苔薄黄.其表现除有真武汤证外,兼有<<伤寒论>>第74条所列的”渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”的水逆证.
予真武汤合五苓散加味
炮附子20 茯苓20 泽泻30 白术12 红参10 桂枝10 猪苓10 半夏10 生姜10 白芍15
12月23日五诊.服上方5剂,不仅诸证均减,犹令患者及家人惊喜的是,原长期治疗无效的左眼严重外突竟明显消失,现已能较灵活瞬动,且能闭合也.
再续予上方10剂,嘱服完停药观察.
1990年9月,停药8个月后随访,左眼外观已无明显异常,余无不适.
病名 主症 辨证 治法 选方
甲状腺危象 高热寒颤, 寒热剧争欲脱 助正驱邪 达原饮.小柴胡汤
大汗,烦躁, 阴阳气水淆乱 调气化水 真武汤.五苓散.桂枝
气短,左眼 去桂加茯苓白术汤
思辨解惑
学生丙:回顾全部治疗历程,似可归结为三个阶段:即初诊为第一阶段.它虽仅一诊,但却是保命救亡的关键之举. 二.三诊为第二阶段,即调整阶段.在击溃邪气后,清其余邪的同时,做扶阳益阴等的整体调整. 第三阶段为巩固阶段.用固肾益气而兼温阳化水,俾阳气健运而气机得利,气机得利而郁滞自除;阳气温煦而饮邪得祛,饮邪祛而痰凝自消.这样认识本例的成功救治和预后半年多未再复发的道理,不知对否?
学生乙:我认为,本案之治最具功力的是使用达原饮,如果说第一诊的治疗是保命救亡之举的话,那么达原饮当为此举之矛,它尖利异常地直插邪气盘结之窼穴,因而才产生了一剂而使病情转危为安的奇效.
老师:你们的发言使我很抱愧.因为这些条理明晰.目标明确和预期明朗的治疗方针,其实远远超过我临诊时的理性思维实际.因而,与其说是对我治愈此证的临床总结,不如说是通过这例病案的成功救治,你们所作的深入思考.而这种师生互动.教学相长的学风,却反映了中医学术师承的优良传统.这种传统今天在这里得到如此生动的体现,它使我发现了中医学术薪火相传其实有着某种神奇的内在驱动力.自然,本病初诊时痼疾与卒病交织,寒热虚实难辨,扶正固脱与逐邪护正难抉,确实令人难于下手.而一经认定邪结募原为问题之要害后,首选达原饮则成了必然.
学生甲:达原饮是吴又可在<<温疫论>>中为温疫之邪伏结募原所出的一个要方.考募原之名首见于<<素问-举痛论>>”寒气客于肠胃之间,募原之下”.吴氏在<<温疫论>>中称:”其邪去表不远,附近于胃……邪在募原,正当经胃交关之所,故为半表半里”.因而,募原与少阳同居”半表半里”,而治法却一用达原饮,一用小柴胡.那么它们的差异在何处?临床又如何识别这种差异并据以分别选方呢?
老师:其差异是多方面的. 就感邪性质而论,一为感受寒邪,一为感受温热; 就邪气兼挟而论,一多兼火热,一多兼秽浊; 就症状而论,一为往来寒热,口苦咽干,心烦喜呕,胸胁苦满,一为憎寒壮热或高热寒颤,胸闷呕恶,烦躁口苦; 就舌苔而论,一为薄黄,一为黄厚而粗糙; 就治法而论,一为和解,疏利枢机,一为和而兼逐邪浊. 因此,可以看出,达原饮证与小柴胡证乍看相同,其实达原饮证远重于小柴胡证. 但因它们同主半表半里,因而常被同时使用,或化裁使用.吴氏在达原饮加减项下,首列的就是”胁痛耳聋,寒热,呕而口苦,此邪热溢于少阳经也,本方加小柴胡一钱”.说明吴又可创方时亦认为达原饮证常可出现”邪热溢于少阳经”的情况.
学生乙:达原饮证重于小柴胡证,从药物组成上亦可看出.其起手四药槟榔.厚朴.草果.常山(本案未用),均系味厚力雄之品,同用则有较强的化浊辟秽.宣透气机.开达募原.破积渍邪之功效.而是否正因为此,用治本案,仅予一剂即改易他方,是怕其性猛伤正吗?
老师:是,但不全是.该患虚极之体,自不当久行攻逐,但这仅是一方面.而更重要的是凡这类疑难病证,病机相当复杂,一矢中的解决了最具威胁或最为痛苦的问题后,即须法随证转,否则,不仅会犯虚虚实实之戒,也不能及时对新上升成为主要矛盾之问题加以解决.如本例一诊后寒热止.高热退.标志着盘结募原之邪已溃散. 二诊时其站立不稳(振振欲擗地),肌目闰动,则突现了汗出过多,阳虚水泛之病机,故原方去达原饮改加真武汤. 三诊时站立不稳,肌目闰肉跳大减,说明少阴水邪泛滥之势已被遏制,而渴欲饮水,复又欲吐,则提示现证为心下尚有水气,故以桂枝去桂加茯苓白术汤易真武汤,俾姜芍散邪行水,甘枣培土制水,以祛其心下之水气. 四诊时复现行走不稳的同时,突出感到口渴欲饮,而稍多饮即吐,此柯韵伯所谓”邪水凝结于内,水饮拒绝于外,既不能外输于玄府,又不能上输于口舌,亦不能下输于膀胱”所致.此时已无少阳之任何主症,亦即邪已不在少阳,故据证以真武汤合五苓散直决水气. 该案凡五诊四易主方,所凭者均在一个”证”字,所遵者均为仲景据证以立之方,而所持之以恒.连续服15剂不易一药者,亦因于后两证之递减而无证之本质变化.这里,除老生常谈的”据证遣方”外,还格守了一条重要治疗原则,即是对阴阳气水的把握.唐容川在<<血证论>>中开卷即谓:”人之一身不外阴阳,而阴阳二字即是水火,水火二字即是气血,水即化气,火即化血.”他认为”气与水本属一家,治气即是治水,治水即是治气”,本案开始即用小柴胡汤,除前已论及的原因之外,尚利用它能使”上焦得通,津液得下”的功用.此暗启通达津液而下调水道之整体调整门径,亦即一开始即注意了针对其肝郁不达.气郁生变的起病之由,自第二次起即加用治水之剂,及至以完全治水之剂收功,则又是”治水即是治气”之原则.此危逆时治疗不忘根本,善后时务求不遗余患,整个治疗过程或侧重于调气,或侧重于调水,均以抓气水之调为原则.因为抓住了气与水,也就平调了血与火,从而具体地调和了阴与阳.而阴阳淆乱乃是其危象出现的根本原因.
因此,如果说疑难病治疗,常因症状纷繁复杂,而难于下手的话,这种抓一环而通调阴阳水火,执根本而驾驭复杂全局的办法,常常是最好的治疗切入点,也常常是最能出奇制胜的办法.
学生丙:真武汤配合五苓散后,持续使用,并成了本例的收功之方,这还真有些难以理解.
老师:这是一种偶然.第四诊时,因又出现行走不稳感,故再用真武汤,因其渴而呕加用了五苓散,这本来是一种”有是证则用是方”的常规治法,不料药后上症大减的同时,原长期治疗无效的突眼显著消退,这使我立即意识到,此两方对甲状腺功能亢进症突眼或许具有特殊作用.这种作用也许不是现有理论能十分畅顺地加以解释的,但这并不重要,,因为其机制是可以在实践中慢慢认识的.正如有人用麻黄汤治疗患有子宫脱垂的风寒束表患者,风寒解后子宫脱垂竟随之痊愈.于是回头认识,该患必曾久服补中益气汤类不效,而用麻黄后宣通并开提了肺气,故脱垂之子宫得以收纳,并据此原理用治脱肛.遗尿均收良效.
这里,有一点重要启示,即入微的观察和对观察所获新发现的追踪研究,常常是步入新殿堂的开始.科学史中X线的发现.青霉素的发明等,均是对偶然发现的高度重时和追踪研究,然后才得以成功的.而临床对这种观察获得的”意外”信息的捕捉和利用,不仅是拓展老方新用的途径,更是对一些病症新的理论认识的开始.
现在,我想归纳一下今天的讨论.疑难急重症的治疗,最关键的是抓住要害,用效专力宏之”猛药”直决病所;取效后即行全面关照;最后再针对疾病根本之方巩固.这里有两个问题须注意:一是”效不更方”绝不适用于这类患者,尤其是其早期; 二是这类患者身体有着极为复杂的变化,药物作用其特殊病体后,常可产生”隔二隔三”之意外疗效,这种疗效,无论对确认治疗方向还是矫正治疗方向均有着十分重要的提示作用.
彻悟仲景“寻余所集，思过半矣”的深刻含义——烦躁、吐泻、惊叫、厥逆、颜红、皲裂
诊断现场
郑某，女，2岁半。初诊日期：1983年4月1日。颜面潮红、烦躁惊叫半年，吐泻、浮肿1个月。半年前发现患儿颜面阵阵发红，发时红若涂朱，伴低热，家人以冷水浇噀，半日许红可去八九，渐见面起小疹，皮肤皲裂。每3~5日必发1次，肌内注射青霉素后可稍缓解，但膈数日又作。延请中医治疗，或以阳明胃热，或以血分有热，治疗均不见效。迁延3个月后患儿纳食日减而频索饮，形渐赢瘦，终日烦躁不已，夜间不时尖声惊叫，当地中医又先后以脾虚、阴虚诊治，而不仅不效，且发现双腕及踝以下皮肤变黑，四肢厥冷，于是又以肾阳虚治。此时病程已达5个月，虽从未间断医治，而治疗期中更增面目浮肿、腹泻、呕吐。不得已复又请西医治疗，诊为急性肾炎，但治疗1个月仍无效果。患者家人中有粗识医道者，谓半年中仅服中药即近80剂，方剂有白虎加人参汤、犀角地黄汤、导赤散、酸枣仁汤、一贯煎、羚羊钩藤汤、珍珠母丸、真武汤、参苓白术散、理中汤等。
刻诊：面目浮肿，颜面状若涂朱，散发小丘疹及皲裂纹，形体消瘦，烦躁惊叫，静止时则神疲闭目，四肢厥冷，双腕踝下皮肤变黑。纳呆，腹泻水样便，日三四次，呕吐。脉微细，苔薄白。
辨证论治
学生甲：本例患儿病情之复杂，为临床所罕见，病程半年，遍服诸方无效。目前情况，清之则更泻，温之则更热，补之则更烦，利之则更虚。能否考虑先以资生健脾丸试服，调理脾胃，通过执中州以运四旁之法解决诸症，一旦见效，必可理出治疗的新头绪。
老师：临床不得已时，前贤有药物试探的治法。资生健脾丸性味平和，不妨试用，可暂予2剂。
4月3日二诊。除腹泻、呕吐略见减轻外，余皆同前。面对烦躁不安、尖叫连连的患儿，其母甚为焦急，恳求易方解决患儿烦躁。易以清营汤加钩藤、龙齿。
4月6日三诊，诸症依然。
老师：看来对这例患者的治疗，我们的思路上有错，必须沉下心来冷静分析。初时面红发热，喜冷水浇噀，当属阳证。治不如法，迁延日久，纳食日减，必气血渐伤，阴阳暗耗，此时已由阳证转为阴证，其厥冷面浮、久泻不止即是明证。阴阳二纲既明，再深入分析：其厥冷、面浮肿、吐泻，乃阳虚水泛所致；面红、烦躁，乃虚阳浮越之征；夜间惊叫，乃阴阳失和；赢瘦、腕踝以下皮肤变黑，乃气血失于充养。综合分析，其病机当为阳虚水泛，虚阳浮越，阴阳俱损，气血亏耗。《伤寒论》有云：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”本患虽未经汗下，而久病失治，致阴阳亏耗，与汗下耗伤阴阳之病因相似，病机相同。
学生乙：本证欲寐肢冷、呕吐泻利，为较典型的少阴证，而其面若涂朱、烦躁惊叫则为少阴病中的戴阳正。少阴病为心肾虚衰之重证，而戴阳更为阳气衰败，阴虚太盛，逼使一丝残阳上越之危候。《伤寒论》第196条对吐利、烦躁、四逆，第300条对呕、利、烦躁不得卧寐者，均下了一个“死”字的结论。本患不仅上症皆见，更有皮皲裂、肤变黑等既罕见又难于解释之症状。而第292条给出的一个生还条件：“吐利，手足不逆冷反反发热者，不死。”本患又恰恰缺如。其屡见死候而独无一线生机的病证，靠这样简单几味药能拯救吗？
老师：人们笃信《伤寒论》，乃因为它不是空谈，而是真正的临床心血结晶；人们崇尚经方，乃因其经历了千年的临床检验，证实其确有救危逆的奇效。故千万别以为某方只有简单几味药而动摇了用其救治重病危证的信心。该患虽险象环生，死候迭见，而终有一些可以试用的条文精神，因而也就有一些可资使用的方子，总不能因其已集众多死候而拒绝对其治疗吧。
予茯苓四逆汤加味。
茯苓10 人身6 生附子5 炙甘草6 干姜6 赤小豆15 炒白术6 炒山药10
4月8日四诊。上方服完2剂，浮肿消退，烦躁及面红大减，吐泻止，开始进食。这种一方即逆转奇顽重难病势之效，却如枯禾得雨，深壑兀峰，真乃“无限旱苗枯欲尽，悠悠闲处作奇峰”。
续上方4剂。
4月13日五诊。诸症消失，食欲健，精神好。带药4剂回家，以作巩固。
病名：阳虚烦躁证
主症：烦躁面红，吐泻厥逆
辩证：虚阳浮越
治法：阴阳俱虚，回阳益阴
选方：茯苓四逆汤
思辨解惑
学生丙：我注意到老师在前面两诊未效后说的一句话：“我们的思路上有错。”说明后来的疗效完全是调整思路的结果。能回复一下当时的思维状态吗？
老师：本例患者前两诊时，面对其纷繁复杂、难分主次的临床症状，我们的思维是杂乱的。表现在未循着任何一种思维法则，又徘徊于多种思维表层，肤浅而无序，盲目而混乱。在连续两次失败后方趋于冷静，运用了逻辑思维，通过严格的推理，达到了由此及彼、由表及里的认识深度，从而找到了疾病各部分之间的关系，最终确定了真正的病机。
学生甲：本证若谓戴阳证，有白通汤；若谓吐利肢冷，有四逆汤；若谓吐利，手足逆冷，烦躁欲死，有吴茱萸汤；若谓腹泻，寒多不渴者，有理中汤；若谓呕吐，则更甚矣，一部《伤寒论》第397条，涉及呕吐者（含方后注及重复条文）达75条，即使筛至少阴虚寒，下利清谷，手足厥冷，面赤而呕，亦还有通脉四逆汤等。如此多的可供选择方均被弃用，而独取茯苓四逆汤，且一用就灵，一方到底，并快速获得几乎是百分之百的满意疗效，这太令人深思和莫解了。考茯苓四逆汤虽系仲景为肾阴阳俱虚烦躁所设之方，而原文甚略，且只云治烦躁，本例用时仅加了二三味药，并未合用其他方，当时毅然撇开诸方独投以治，对它能全面应对那么复杂的症状，真有信心吗？
老师：此经方之妙也。其妙在于只要找准了该方所针对之病机，必能一发即应。本案之病机已如前述，而本方又是否系针对该病机之方呢？我们先看其组方结构：用生附子、干姜破阴回阳而敛浮游之火，人身、炙甘草壮元气而益中，茯苓健脾益肾而利水，共奏回阳救逆、补气益阴之效。而这还仅是以药论证之层面，欲窥其妙，则需再登一峰。我们知道，一部《伤寒论》蕴藏着很多奥秘，而条文编排即属其一。茯苓四逆汤出在太阳病篇，仲景在列举了当发汗的各种情况的条文后，随即出了两条阴阳自和“必自愈”的条文，紧接着即开始论述发汗后异常表现的八种情况：昼烦躁不眠、夜而安静者之用干姜附子汤；营气受损，筋脉失养而身疼痛、脉沉迟者之用桂枝加芍药、生姜各一两，人身三两新加汤；汗出而喘之用麻杏石甘汤；叉手自冒心、心下悸之用桂枝甘草汤；脐下悸、欲作奔豚之用苓桂甘枣汤；腹胀满之用厚朴生姜甘草半夏人参汤；反恶寒之用芍药甘草附子汤；烦躁者之用茯苓四逆汤。“八证”后转入论发汗后虚实夹杂之调胃承气证、五苓散证、栀豉汤证加减证，以真武证作结。再转入发汗禁忌的论述。这个编排暗示了包括茯苓四逆汤证在内的发汗后8种异常表现，多为营气受损所致。
通过上述解读，我们可以看到“八证”除麻杏石甘汤外，均为发汗受伤后不同脏腑亏虚之相应表现，从而反映了仲景用治“八证”诸方的补益共性。
学生甲：即使如此，也只能说明茯苓四逆汤可用治此患儿营气受伤所致之烦躁。然干姜附子汤也是针对同一病机之烦躁的。为什么不选干姜附子汤呢？况且患儿病情表现极为复杂，为何仅治烦躁之方能愈诸症呢？
老师：干姜附子汤证仅昼烦而夜静，属阳虚烦躁证，而茯苓四逆汤证则不分昼夜烦躁，属发汗（可推而广之到各种原因）导致阴阳俱虚的烦躁证。尤在泾说：“烦躁一证，悉是正虚邪扰之故，而有邪多虚少，或虚多邪少之分……虚多者，宜助正以逐邪。”该方既治阴阳俱虚而起之烦躁，则阴阳俱虚所致之其他症状亦可同时去除。患儿病程既已拖延半年，阴阳俱衰竭不堪，则治虚多邪少用茯苓四逆汤必最合适，这就是此患儿症虽纷繁而独用本方以治的原因。
学生乙：这种探幽发微之举，确实是对仲景“若能寻余所集，思过半矣”的践行。而践行的前提是领悟。当怎样理解和领悟仲景这句置于文序而重若文魂之话呢？
老师：这是仲景一句豪气冲天的语言。我曾撰文研究仲景六经形成的思维八步转化：首先是摄取（观察）；第二是设想（求异）；第三是排除（放弃）；第四是构建（成形）；第五是修改（适应）；第六是储备（累积）；第七是运用（验证）；第八十总结（成书）。在完成了此艰难的八步转化后，我们的医圣以其硕大的双手，将光照中华、惠泽环宇的科学巨著《伤寒论》奉献给了医学界和科学界。该书是在仅宗族死亡即三分有二的精神剧烈震撼和屡与死神争夺生命的艰苦实践中写成的。救治过程中又“勤求古训，博采众方”，成书过程中复借鉴先贤典籍和当代名著，这一切使该书成为了一部载满腔之情，呈毕生之术，采先贤之典，融理法之奥于一体之千古奇书。仲景对自己历尽艰辛而成之书，有着明确的总体自我评价。即从临床治疗学而论，“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”。从临床思维和方法学而论，“若能寻余所集，思过半矣”。故凡钻研《伤寒论》者，均必究其两大内容：一是实方实论；二为隐于其后却又贯穿始终的临证思维。前者，伤寒研究家们称之谓“有方时会其用”；后者，称之谓“无方处会其神”。故似可评而兼求之曰：学之粗者，仅知其用；学之上者，兼晓其神；而学之精者，循其如神龙出没之义理，谙其如珠玑纷呈之妙方，用其方如钉接铆，会其神突破条文。此仲景成书之望，亦万世研学之求也。
从入微观察中挽回了生命———重证肝痈
诊断现场
杨某，男，48岁，初诊日期：1972年11月23日。腹痛，发烧半年余，进行性消瘦。
半年前因一次长时间劳累并暴食狂饮后感全身不适、腹痛、腹泻，每日最多时泻近10次，泻出物带高粱色，患者系彝族，体质素壮，故未即治疗。迁延近两个月，上症未减，始于乡村赤脚医生处诊治，给予黄连素、痢特灵等治疗，似见好转。而每于劳累后腹痛、腹泻即加重，且渐消瘦，发烧不停，于村卫生室多次测体温均在37.8℃～38.2℃之间，又予土霉素、四环素、阿托品等治疗，药后稍见好转，故每于难以坚持时即前往治疗，赤脚医生亦均给上药对付，如此病程已达四个多月。一日又因连夜劳作后发现右上腹痛，服阿托品等不见缓解，至此上腹隐痛不断，咳嗽时痛牵同侧胸胁。
因无钱诊治，渐不能起床并逐渐明显消瘦，不能向左侧睡卧，咳嗽、寒冷，如此折磨两个多月终至水米不进，骨瘦如柴。因气息尚存，在同村乡邻的帮助下，抬往某县辖区刚成立的区医院治疗。
该院医师扪及肝脏肿大，并触到其表面隆起之包块，断言系晚期肝癌，恶病质表现。坚决拒绝治疗，并明确告其家属谓，10日内必死亡，抬回家中，早备后事。
当时我工作在一场镇的公社卫生院，村民们商议，要死也得死在医院，不能抬回。遂抬来我诊室，在根本无法推脱的情况下，只好收入简陋之观察病房。
刻诊：患者消瘦至极，确如所谓“皮包骨头”，面色苍黄而略浮肿。闭目则形如僵尸。不时咳嗽，咳时以手护按右上腹，体温38.5℃，肝脏肿大，可扪及不平肿块，压痛明显，气短，纳呆。
脉细数，舌红微干少苔。
辨证论治
学生甲：我们民族地区之最基层医院，无检查设备，没有诊治这样重症的能力，前医又已诊为晚期肝癌，临床症状也甚支持，恐怕只能勉强应对，以尽人道。
老师：采用扶正祛邪之法，即西医所谓之支持与对症治疗。予生脉饮加膈下逐瘀汤一剂，嘱频频喂饮。是夜，余放心不下其药能否服下，复临病榻，看望喂药情况。在服下数匙药后，患者被药汁呛咳，而随之呕吐出数口高粱色脓液。顿时，我心中一惊，肝癌怎会吐脓！趁患者被扶助侧转呕吐之机，令以被盖卷塞于腹部，身伏其上，以顶压腹部，随即吐出大量棕褐色脓液，病人睡下后，甚感舒适。在极为意外的情况下发现肝癌系误诊后，我几乎闪电般地思考了其病历：壮年男子，嗜酒好饮，病于劳累后起，复因劳累加重，腹痛腹泻，泻出物带高粱色，迁延达4个月不愈后，方继发右上腹痛，且病情随之日重。这不正符合阿米巴痢疾继发肝脓肿的全部特征吗？阿米巴肝脓肿易向周围器官穿破，大量吐脓系穿破至胃的结果。
乃急忙疏方，并叫来药房人员，连夜司药煎喂。
予仙方活命饮合黄芪鳖甲散化裁
银花30g 败酱30g 红藤30g 苡仁30g
鳖甲15g 白头翁20g 黄芪30g 秦艽12g
黄柏15g 甘草10g 地丁草30g 白人参15g
甲珠10g（冲）当归10g 没药10g 鸦旦子45粒（去壳，元肉包裹，每次15粒，药汁送服）
2剂，水煎，日服1剂。
配合西药肌注依米丁，口服氯化喹啉、灭滴灵，常规补液。
11月25日二诊，情况好转，可少量进食稀粥，面糊，稍有精神，能轻声应答。
续上方3剂，西药同前。
11月29日三诊，体温正常，右上腹疼痛大减，压痛已不明显，纳食大增，能缓慢自行翻身坐起。
再续上方4剂，停用依米丁。
12月3日四诊，已能起身行走，气尚能续，时有轻微咳嗽，纳食正常，面已略有神彩。
改用四君子汤合五味消毒饮。停用所有西药。
白人参10g 茯苓12g 炒白术12g 炙甘草12g
忍冬藤30g 连翘15g 地丁草30g 紫背天葵15g
败酱30g 蒲公英30g 野菊花30g
12月25日，五诊，上方服15剂后，纳食健，神采渐旺，肌肉复生，已无不适。
带上方5剂回家续服。嘱戒酒，勿暴饮暴食，近期不可劳累。
病名 主症 辨证 治法 选方
肝痈 肝脓肿
极度消瘦 气血阻滞
血败肉腐 排脓解毒
清热扶正 仙方活命饮
黄芪鳖甲散
思辨解惑
学生甲：生命的挽回因于发现了吐脓，由吐脓所改变的诊断和治疗，乃因于灵感，而灵感的获得缘由躬身临床，夜临病榻。此案的救治成功具有太多的啓迪意义。能先从思维角度给我们讲讲吗？
老师：从发现患者吐脓的那瞬间开始，我几乎未有半点犹豫地推翻了肝癌的诊断，并立即采用了改弦易辙的治法。从思维学角度而论，这确是灵感思维使然。灵感思维的出现与对问题的专心探研有着内在联系,一般分为酝酿——顿悟——验证三个阶段，核心是顿悟。余所以夜间复临病榻，乃因并未放弃救治成功的一线希望而专心探究，这才一见吐脓便立生顿悟，再通过验证而终获成功。临床灵感思维常出现在注意力高度集中，思维活跃，情绪热忱时。医生的临床思维能力虽不是技术水平的标志，但它却可以直接影响技术水平的发挥和实现。因而作为临床医生注意训练职业灵感，是提高临床整体水平一个不可或缺的方面。
学生乙：研究这例病案，我们似乎不难发现医德力量在某种特定情况下，有时可大于治疗作用。该病获救的根本原因在于老师夜临病榻，悉心体察。似我们下班则下班也，很难会有谁再牺牲休息时间回到这种又脏又臭的濒亡病人床前的。而要是那样，怎能发现挽转病情的“生命按扭”。
老师：细究仲景于《伤寒论》所论之112方，不知有多少方的症状相近相似，而用方却完全不同;亦有一些貌似相近的症状，却有着生死不同的预后。可以想象，若非仲景宵衣旰食，守候病床，焉能有如此分辨;而若非其终生不辍，矢志不移的坚持，又焉能从散乱之临床中找到规律，再将其厘定为可遵之条文。我们的师辈，师祖辈，都曾被各地卧床病者请往家中诊治。一临病家即行诊脉处方，争取时间，病家去取药熬药时，医生才得餐饮。是夜留宿病家，必频频看望，紧盯变化，直至次日或二三日病情大有起色时方可离开。这是医患间的紧密相依，而同时也是对医生医德和医术的严格考验。今天，可能早把这当成作坊似的操作，小农经济时代的医疗模式，抑或是民间郎中的应诊方式而抛入历史。然当我们再读《伤寒论》和古代著名医案，直至总结这例医案时，未尝不该怦然猛悟，其实我们所丢失的是为医者不可缺少的“火线考验”环节和济世救人的根本精神。
学生丙：平凡和奇迹是那么遥远的距离，而有时又是那么的接近。这样危重的病人，在那样的条件下用那么简单的治法获救，谁能否认它的奇迹意义。
老师：1997年我在黄山参加学术会，某晚同室会友们闲谈，浙江某市一位院长谈到该市一位身份显贵之病人，病危欲绝，所讲病情与本案完全相同，云市里组织全市著名专家大会诊。未等讲完，我脱口而出说，是阿米巴肝脓肿，该院长惊奇地跳起身来，连问你是怎么知道的。当听说我曾仅凭症状治愈过同样病情的一个病人后，他连称奇迹。而更让他称奇的我却没告诉他，即那是25年前在西南落后的边远彝乡，由一个30出头的青年中医，仅凭灵感而取得的疗效。讲述这些在于昭告中医莘莘学子，中医之验简便亷特点真的太突出了。只要练好扎实的基本功和注意提高思维素养，老老实实躬身临床，奇迹有时可能会在你平凡的手中一次次出现。
学生丙：作为濒临死亡的病人，在简陋得连放射、化验都没有的条件下得救，从治疗学角度看，也有着不少值得总结的地方，如中西药并用，特效药的选用等等。
老师：确实是这样。平心而论，本案如不使用依米丁、氯喹宁、灭滴灵等治疗阿米巴疾病的特效西药，疗效如何，尚难定论。而中药除遣方外，值得一提的是鸦胆子。张锡纯云：其“为凉血解毒之要药……最能清血分之热及肠中之热，防腐生肌，诚有奇效。”因而有至圣丹之称。现代认为其对阿米巴原虫有杀灭和抑制作用。这种对中西药特效药的选用，其实反映了一个问题，即对西医理论的采纳。这是一个极为宽泛的话题，而我所说的是，以中医之躯，采百味滋养，必能身强体健。拒采百家，身必赢弱;采而异化自身，则异存而反身亡也。
中医岂仅长于功能性疾病———怔忡
诊断现场
趙某，男，64岁，初诊日期1994年3月30日。心悸一年余。
1993年元月某日，因兴奋饱食后突然发生胸闷胀窒息感，胸中隐痛，心悸恐惧感，后昏迷达4小时，本单位职工医院以冠心病、高血压收住院，经抢救苏醒，病情尚稳定。但心悸胸闷，头昏时晕眩、呕逆，全身软弱无力等症总不消失，稍多进食即胸闷痛，致长期半卧床，一直不能出院，至今已住院一年又两个月。医院除用降压药、丹参片、心得安，胸闷痛甚时含化硝酸甘油片及对症治疗外，中药则长期以六君子汤，天王补心丹、杞菊地黄丸等交替使用，兼用地奥心血康等成药。因无新的治疗措施，而上症又一直缠身，故转诊于余。
刻诊：心悸时作，惕然动而不安，胸闷时痛，头昏，倦怠，眩晕常作，发时视物不清，天旋地转，咯吐浓稠痰，口中常泛清涎。形体丰胖，脉迟而无力，乍疏乍密，舌苔黄。心电图：心房纤颤，完全性左束支房室传导阻滞。
辨证论治
老师：这例病人住院一年多而不能出院，一畏再度晕厥发生意外，二因尚有诸多症状缠身，老处于半卧床状态。你们先各自谈谈自己的处理意见。
学生甲：本病为怔忡。怔忡多因于心血亏虚。如《济生方?怔忡论治》云：“夫怔忡者，此心血不足也……真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡。”《丹溪心法?惊悸怔忡》篇亦云：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多。”故本病当以养血宁心，益气安神为治。可否考虑用归脾汤合安神定志丸加减。
学生乙：本病属西医之冠心病，其怔忡心悸乃由冠心病所致。而冠心病的基本病机是气滞血瘀。其冠脉阻塞，血瘀脉络的病理改变为中西医所共同首肯。《素问?痹论》篇云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”并云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”亦均强调了脉络为瘀血滞阻的基本病机，加之病程已一年多，久病必瘀，故似应着眼于祛瘀活血，兼顾其他。可否采用《素庵医案》之桃仁红花煎加味。
学生丙：怔忡一证虽有虚实不同，痰火之别，血瘀血虚之辨，以及病程阶段之异和兼夹证之殊等等情况，而该患从症状到脉象，一派虚寒。若补血，恐缓难济急，若祛瘀又恐愈虚其正。建议用参附汤回阳逐阴，益气扶正。效离照当空阴霾自散之理，或许可在阳回正复之时，不治怔忡诸症而诸症可失。
老师：大家刚才从不同角度对本案进行了辨治，均不无道理，但思维似有些受病名诊断所囿。其实我们如果先不把怔忡、冠心病这类诊断放在首位考虑，而仍从辨证论治入手，是能很快拨云见天地发现病证症结的。其头晕目眩，心悸筑筑，泛吐清涎，乃痰饮内伏所致;胸闷胸痛，乃浊阴不降，气滞血瘀所生;长期头昏并曾晕厥，乃清阳不升之象;脉迟细，乍疏乍密，乃心阳虚损之征。证属心阳虚损，痰饮中阻，清阳不升，浊阴不降之怔忡、眩晕证。
治宜温通心阳，散寒蠲饮，升清降浊
苓桂术甘汤合麻辛附子汤加味：
红参12g 麻黄10g 生附片（先熬半小时）20g 北辛15g
泽泻30g 白术15g 茯苓20g 桂枝10g
白芥12g 甘松12g 枳实10g 半夏20g
生姜12g 安息香3g（冲）
水煎，日1剂，6剂。
4月7日二诊。药后初时矢气频频而再服则不再矢气。甚感舒适，怔忡明显减轻，清涎减少。
4月12日三诊。有时尚感心悸。而泛吐清涎全止，头眩消失，可自行漫步庭院，仅稍觉头昏。出院回家。停用抗高血压以外之所有西药及中成药。隔一月半月由家人前来带药一次，一直以上方加减维持，一年后已能从事家务劳动。
1995年3月23日自行乘车从数十里外之老家来诊，云一年多来仅偶有欲昏感，轻微胸闷痛和泛清涎现象，均约10分钟左右即自行消失。而只要坚持服上方数剂则可控制半月以上。观其舌底血管青紫，前方加水蛭10g，嘱三五日服用一剂。
2001年9月7日，因清晨突发偏瘫，昏迷中风死亡。
服上方治疗近8年的时间里，其怔忡一直得以很好的控制，最后也未成为其致死病因。
病名 主症 辨证 治法 选方
怔忡 心悸眩晕
胸闷胸痛 心阳虚损
痰饮中阻 温通心阳
散寒蠲饮 麻黄附子细辛汤
苓桂术甘汤
思辨解惑
学生甲：本例治验之奇，在于一方贯用始终。在一年多的治疗过程中，初用诸症顿失，继用巩固疗效，再用防止了复发。说明本方与该证有着某种深层次的全方位切合。
老师：此因于紧扣了根本病机。本案虽病涉怔忡、胸痹、眩晕和痰饮四证，而仔细研究前三证均因痰饮而起，故仲景说：“心下有支饮，其人苦冒眩”，又曰“膈间有水，眩悸。”《证治汇补，惊悸怔忡》谓：“ 痰居心位，此惊悸之所以肇端也”。《丹溪手镜》更云：“有停饮者饮水多必心下悸，心火恶水，心不安也。凡治悸者，必先治饮。”而痰饮又因阳虚而生，故只要抓住温阳即可治痰饮，故仲景说：“病痰饮者，当以温药和之。”一俟痰饮得化则诸证自除也。是方以麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤加味而成。麻黄附子细辛汤虽为仲景用治少阴兼表证之方，然其温而兼通，驱阴霾而通脉道，近代将之移用治心阳虚证确显其力峻而效宏。苓桂术甘汤则为仲景治痰饮之名方。专主饮阻于中，清阳不升之头眩晕。不仅如此，方中还寓有四方：泽泻汤、小半夏加茯苓汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、枳术汤。前两方为仲景对饮邪中阻，症见“苦冒眩”和“眩悸”所出之方;后两方为仲景对阳虚阴凝，积留心下所出之方。因枳术汤兼有健脾行气之功，故患者初服后矢气频频。通过以上认识，可以清楚地看到，该方以温通心阳，蠲饮除痰为主治，兼有扶正益气，通调气机之功，故能攻能守，治而可防。因而，用于该患任何一个阶段均收良效。
学生乙：这例病人确如以上分析，涉及数种证候，故病情较为复杂。即使单就其心跳这一主症看，亦有怔忡、心悸、惊恐之别，它们在内科学中都是单例的病证，而治疗时似未加以特别区分，这是为什么？
老师：这是因为心悸和怔忡，主要是程度上之区别，而惊恐则多为二者之伴见证。如《医学正传?怔忡惊悸健忘证》篇云：“惊悸者，蓦然而跳跃，惊动而有欲厥之状，有时而作者是也。”“怔忡者，心中惕惕然，动摇而不得安静，无时而作者是也。”故程国彭于《医学心悟》中干脆将惊悸恐合论。明确提出“方书分为三门，似可不必。”为什么呢，他指出“此三者皆发于心，而肝肾因之。”认为“惊虽属肝，然心有主持，则不惊矣。心惊然后胆怯，乃一定之理……悸为心动，谓之怔忡，心筑筑而跳，揺揺而动也……恐为肾志，亦多由心虚而得。”可见三证之由皆关乎心，而三证之治亦重在心。分之，仅究其病证侧重，合之，乃总揽其病因病机。病证侧重仅需兼顾，而针对病机则为治病之本也。
学生丙：本患系冠心病，完全性房室传导阻滞和持久性心房颤动，属器质性病变。而人们常谓中医长于治疗功能性疾患，弦外之音是治器质性疾病则不行。本患之器质性疾患不可谓不重，而疗效又不可谓不佳，系偶然获效还是中医亦长于治器质性病变。
老师：器质性病变未有不以功能病变为表现的，然任何治疗又都是矫正、恢复或固护其功能。除外科外，可以说任何药物治疗都绝不是对脏器之器质病变作形态的改变。故若仅从疾病之一种粗型分类言，分器质性疾病和功能性疾病是可以的。然从治疗学论之，则断无旨在改变“器质”从而祛其病变之治法。而一经将疾病治疗还原至这种本来面目时，中医对所谓器质性疾病一样具有确切的良效，也就成了不争的事实。
克服思维惰性，有时是夺取成功的决定因素---晚期肝癌伴热泻吐咳
诊断现场
何某，男，55岁。初诊日期：1996年10月21日。
半年前发现上腹痛，反复治疗不止。3个月前方行CT检查，发现肝癌，随即住入某市级“三乙”综合医院行化疗等治疗。近月来开始持续发热，体温一直波动在38~40℃，肝区疼痛，口苦，纳呆，腹胀，大便黑而稀溏，西药治疗无效。同室一刘姓肝癌患者，先期住院，当时亦持续高热不退，请余出诊，见其舌质干红光剥无苔，脉细数，乃以一贯煎加三甲，2剂即热退。家属十分称奇，遂向本患者家属推荐，请往诊治。
刻诊：患者卧床懒动，倦极神疲，上腹疼痛，发热，肝在肋下4横指，可触到其表面之小结节。脉弦细而数、舌体胖大，质暗，两侧有瘀斑，舌底显著瘀滞。
辨证论治
学生甲：本例虽系已明确诊断之晚期肝癌，治难生效，但其高热等伴发症如此顽固地存在，却急需治疗。因为它已严重影响着患者的生存质量和生命安全。它是癌症病情发展的表现而复又会加速癌症的快速恶化。这是典型的热毒为患，攻其毒则热可退，退其热则毒势减，故宜采用清热解毒法。现代研究发现，清热解毒能控制肿瘤周围炎症和其他感染，而炎症和感染往往是促进肿瘤变化和发展的因素之一。因而，清热解毒法不仅能减轻症状，且能在一定程度上控制肿瘤发展，起到祛除病因和调整机体抗病能力的双重作用。建议用黄连解毒汤加紫草、牡丹皮、赤芍类治疗。
学生乙：肝癌有“癌中之王”的说法，其恶变程度在晚期表现得尤为快速，无论中西药。冀求见效，此时恐怕均属困难，只好以清热解毒药一试，倘能清退其热，则属幸也。
学生丙：在一些大型综合医院里，有两类疾病常找中医。一类是常见病多发病，另一类是频临死亡或医学界公认的难治之症，后者多为西医推荐找中医。这种推荐，有对中医宝库的足够估价和对中医治疗奇迹的热情期盼，当然也有对自身医疗手段的弥补和对患者安慰的需求。其实在晚期肝癌这类患者的面前，中医和西医一样，能力也可能是微弱的。
老师：刚才甲同学云治难生效，乙同学云“癌中之王”，丙同学云中医能力也可能是微弱的，均在肯定病情险恶的同时，遮掩着无奈、无为和无意治疗的情绪。而我却注意到了丙同学提到的一个现象，即频临死亡或公认的难治之症，常被推荐找中医，而许多时候推荐者还是西医，这是一个中医界太值得思考和为之发奋的信息。它包含着西医界对中医的厚望，也提出了中医界必须对顽难疾病有所作为的时代要求。这当然是一副沉重得让现有身板弯腰曲背的重担，但或许又是一种激活剂，一旦全行业的研究精神被它激活，研究方向被它激醒，将会极大地推进总体学术水平，使整个身躯硕壮起来。因而，我们的意识太需要激活，我们的思维太需要清理。
本例虽为晚期肝癌并持续高热，而只要医者的思维不被“不治之症”禁锢，目光不停留于“高热”，深入研究其病情，证象是很清楚的：积聚肿块疼痛，大便下黑，舌质晦暗，舌体瘀斑。这一切均表明其系淤血为患。王清任说：“既是血块，当发烧。要知血府血瘀必先烧。”故其高热乃因淤血而起，祛其瘀热方可退。
予血府逐瘀汤加味
当归尾12 生地黄30 桃仁10 红花10 枳壳12 川牛膝12 川芎12 柴胡10 赤芍12 桔梗10 西洋参12 鳖甲30 广土鳖虫10 莪术10 茯苓20
2剂，水煎，每日1剂。
10月23日二诊。服药第2天体温渐减，今日已完全正常。头昏心烦均减，大便已不黑，精神好转，自觉甚舒适。已起床由家人陪护前来我处就诊。
舌胖大肿胀减，晦暗色亦略减，脉弦，左三部虚大。
续上方加山楂10，皂角刺30
10月29日三诊。昨日又开始化疗，并行切开肝局部给药。现呕吐不止。
予橘皮竹茹丸加味
陈皮10 竹茹10 茯苓15 薏苡仁30 甘草10 法夏10 生姜12 砂仁10 藿梗12 白豆蔻10 天龙10 穿山甲珠10（冲） 白花蛇舌草30 2剂
11月7日四诊。上方服2剂吐止，自觉尚适，停药休息几天。而昨日开始腹泻水样物，日五六次，且严重失禁，于病室送往放射科途中，粪水遗于推床上。大便化验，为真菌感染，已输液服西药不效。
予理中汤和胃苓汤加味
炒白术10 陈皮10 苍术10 炙甘草10 猪苓10 茯苓12 泽泻30 厚朴30 干姜10 白参10 粟壳6 乌梅10 石榴皮15 煨肉豆蔻10
11月9日五诊。腹泻止，大便成形，而又出现剧烈咳嗽。干咳无痰，咳时溢尿，X线摄片为右下肺炎。高热又起，体温持续在39.5~40℃
初诊方去莪术，加百部15，马兜铃10，竹沥100ml（兑服）
11月11日六诊。上方服2剂咳基本止，体温降至37.5℃。脉数，右三部数而弦细。舌已不胖大，质暗及瘀斑基本消失。
改用参苓白术散加天龙、白花蛇舌草、鳖甲、莪术。嘱若无新的症状出现，即坚持服用。
1997年5月11日七诊。云坚持服上方，偶有发热时即服初诊方。而服初诊方后，不仅发热即退，且原每次化疗后必出现的呕吐等症已不再出现。B超显示：“肝左叶6~5.2cm不规则稍强回声团伴声影”，局部压痛，余无不适。精神转好，面色红润，能骑自行车于30里之外郊游。
后记：患者一直断续服初诊方，情况均较稳定。1998年5月26日局部植入药囊后继发感染化脓，经外科切开脓肿排出大量脓液，而至此一蹶不振，于同年8月底死亡。
病名：肝癌
主症：1.持续高热；2.呕吐；3.腹泻
辩证：1.血瘀蕴毒；2.湿毒扰胃；3.湿毒干脾
治法：1.祛瘀活血；2.祛湿和胃；3.温中利湿
选方：1.血府逐瘀汤；2.橘皮竹茹汤；3.胃苓汤
思辨解惑
学生甲：此证就诊时已属肝癌晚期，治疗过程中先后出现高热、呕吐、剧咳、腹泻等诸多严重伴发症，均因紧握辩证法宝而一一克除。在配合化疗等西医治疗中，不仅起到了消除严重副作用和伴发症的重要作用，并使体质明显上升，达到了在极少痛苦的情况下延长生命2年多的良好效果。若非伤口严重化脓，可能存活时间还会更久。这里，除治疗技术外，显然还有一种敢于面对危重证的勇气和精神。然这种精神因种种原因在当今有些缺失，而它的缺失或许正是影响中医整体学术水平产生质的飞跃的原因之一。
老师：对。整个学术水平，关乎这种精神。因为行业的整体学术追求精神，决定着学术能否创新与突破。因而需要大力培养和激发这种精神。
学生乙：这例患者治疗过程达2年多，经历多种不同治疗法则的转换，这其中都有哪些值得我们记取的辩证经验和教训？
老师：本案例要特别记取的，也许不是辩证方面的特殊经验和治疗绝招。当然，这方面也不是全然没有。如本文开始时所说介绍此案来诊的刘某，与此案同为晚期肝癌持续高热，而一辨为肝肾阴液凅竭，一辨为淤血为患。因此前者用一贯煎加三甲，后者用血府逐瘀汤加味，然均1剂而使高热立退。以后的法随证转，亦都因准确地辨准了“证”而屡获良效，这些或许也是有一定借鉴意义和记取价值的。但它们又都不是本案诊治过程中尤其值得记取的部分。
学生乙：老师所说的“尤其值得记取的”，是文之标题已提出的“克服思维惰性，是取得治疗成功的决定因素”吗？这一点，其实在治疗过程中我们早已强烈地感受到了，但总还是心中了了而语焉不明，请予明示。
老师：思维惰性，我们可以形象地将之直呼为思想懒汉。我们知道，任何一种思维方式，都是理性认识的过程。这个过程不是单一的，它包含着许多要素，如经验、理论、调查、分析、综合判断、推理等。而思维的惰性，不仅表现在以上诸多环节的缺乏或游离，还表现在对经验的过分依赖，甚至仅以经验为唯一依据，即作出判断和处理。本来作为临床思维重要要素的临床经验，是理论和实践的结晶，在诊治过程中起着十分重要的作用，但它毕竟是从有限的医疗实践中总结出来的，因此，不可避免地存在着片面性和局限性。而被拘泥的自我经验一旦在记忆中积淀下来，并被过分依重，则会导致思维惰性，这种惰性表现在临床，最为常见的是对患者不作深入辨正和个人分析。因而，纵然是一般病，其疗效的取得都带有或然性和偶然性。而对于那些公认的难治性疾病，有思维惰性的医者，常常采用以一方套用始终而作敷衍，或干脆拒之门外的办法。这里，思维的诸多要素显然已被完全抛却。其实，只要克服思维的惰性，勤于思考，精于辨正，对于某些难治性疾病是会取得意想不到的效果，或者起码对病情缓解是有肯定作用的。可见，坚持学术追求精神，即敢碰急重奇顽难证，而克服思维惰性，方能救病虽凶险而实为可救之人。
三、急证篇
与死神争夺生命---血崩暴脱
诊断现场
何某，女，32。1975年11月5日诊。阴道出血不止1周，昏迷1天。
一周前因负重用力导致40余日的孕娠流产，并开始阴道流血不止。就诊于西医妇产科，在卧床休息的同时，先后使用了10%溴化钠、鲁米那、黄体酮等药3天，血不见减。又请中医以胶艾四物汤、少腹逐瘀汤等治疗亦不见效。遂行刮宫术，术后血仍有增无减。再次清宫，术后阴道流血仍多，于第6天决定切除子宫，但因地处边远山区，解决不了输血之血源，无法手术。此时患者日渐衰弱，已奄奄一息，该院医生再无良策，家属不得已将其抬回家中。就在此时，一位医者建议不妨找我一试。于是其夫急忙请我出诊。
刻诊：面色苍白，双目紧闭，呼之不应，嗜卧发热而四肢厥冷，少腹可摸到包块，大如儿拳，重按尚知蹙眉；阴道紫暗血流淌不止，有臭气。撬开口腔见舌质紫暗，六脉细涩如游丝欲绝。
辨证论治
学生甲：这例患者持续出血不止已近1周，从其出血的情况来看，应当是属于瘀血。但一方面已用桃红四物汤等祛瘀活血药无效，是否有其他原因值得研究；另一方面，纵是瘀血作崇，当此气息衰微之时，也不敢再用祛瘀药，因为稍有失误，患者之生命必然不保，所谓欲投鼠而又忌器。怎样办才好呢？
学生乙：面对这样的患者，我真痛切地感受了“书到用时方恨少，事非经过不知难”。因为此时确实既难条分缕析以辨正，更没有实践经验可凭借，而病情却不容再有延迟。
老师：是的，这确实是与死神争夺生命的关键时刻。本病从西医角度讲，是一个不完全性流产伴失血性休克，并有严重之感染和弥散性血管内凝血，而限于条件，他们已尽力了。现据其出血污暗，小腹包块，舌瘀脉涩，可知系败血瘀阻所致的出血不止。而正如你们刚才说的，其病之急重有顷刻夺命之险，其治之稍失则有加速死亡之虞。因此，急需研究的是三个问题：第一，为什么活血化瘀药用之无效；第二，气立孤危之人能禁得起再活血吗；第三，如何留人治病，因为倘若一丝游丝断绝，则百药均已枉然。对此，我权衡再三，认为在指标留命的同时，必须单刀直入破血逐瘀，使败血祛而新血生，脉络通而血行畅，如此或可使流血得止，生命得保。
辨正为败血瘀阻，气遂血脱之血崩暴脱证。
处方：①独参汤
红参50g。煎浓汁频灌喂
②桃红四物汤加味
水蛭15（烘干研末冲服） 桃仁10 红花10 川芎12 当归12 生地黄15 赤芍12 水煎至300ml，分3次将水蛭粉兑入，用筷子撬开牙关缓慢喂下
服完1剂，当晚阴道下大量污黑血，内挟细血丝样物，小腹包块随之缩小，患者神志恢复，索要食物。家属大喜过望，次晨其夫急匆匆地前来叩门，说明上述情况，并求方再进。
我当时心境豁然无以言表，并真真切切地感受到为医者最大的幸福和快乐，也许再也没有能在这“青山缭绕疑无路，忽见千帆隐映来”的情况下最大限度地获得。
续予昨日处方一剂。药后出血全止，腹部包块消散，体温正常，手足温和，脉细弱，舌淡。改投十全大补汤，并嘱饮食调养，半月而愈。此后连续生育两胎，均茁壮。
病名：血崩脱证
主症：阴道流血不止，神昏肢厥
辨证：败血瘀阻，气遂血脱
治法：破血逐瘀，补气固脱
选方：桃红四物汤加水蛭；独参汤
思辨解惑
学生乙：本例患者病情急重，生命垂危，在笃信“急症找西医，慢性找中医”，因而中医抢救成功急重病例已不多见的现代社会，能单独用中药将其生命挽回，更显难能可贵。因为不仅中医治疗很多急重证的手段已近失传，纵然知道者，也不敢放胆使用。为什么呢？一怕治急症没有西医有把握；二怕没有实践经验，对自己所掌握的方药是否真能扶危救急缺乏自信；三怕出现副作用：故多一推了之。因此，我认为本例的成功救治为中医急症武器库业已锈迹斑斑的门锁亮出了开启的钥匙──即医者的责任心和胆略！
老师：责任心是事实，而胆略则未必敢言，因为事情是逼出来的，这还需从头说起。患者丈夫是屠夫，曾经是基层供销社的一名工作人员，政治活动中被开除遣返回农村，生活潦倒，妻子病后连基本的医药费都难以解决。因此，说到手术需要血源时，亲人朋友中无一人回应。而所住乡场离有血库的中心城区有几百里的距离，且交通极为不便，只得眼睁睁看着亲人频临死亡。但说来凑巧，当年物资十分紧张，屠夫对所供应的半斤八两猪肉有宰割权，因而医生们将当时也是较难买到的红参、三七等名贵药作为变相交换开给他，孰料这竟为他妻子拣回了一条命。因为自妻阴道流血后，他即用大茶缸将红参和三七喂炖，不拘时间的服用，直至不能自行服下时，撬牙灌喂。因此也才赢得了我临诊的时间。
我是被一个先前已为她开过桃红四物汤等药的中医生推荐去的。临至病榻见状时，我也吓得将要退出，而家属不断重复着的“死马当活马医”的声音和哀求的目光令我无法推辞。加之我多年于临床第一线的实践经历，坚信中医不仅能起沉疴，同样能救急重，者才接诊处方。
可以设想，如果有血源，西医将子宫一切了之，不仅中医治疗本证的绝妙良效无法实现，而且患者也将付出丧失生育能力的代价。那是一个多么令人心痛的结局！
学生丙：这例患者的治疗较好地体现了留人治病和治病留人的关系处理。留人治病的办法连家属都知道用浓参汤“吊命”，因此不必多说。而治病留人却大有讲究。这里的“治病”实际就是止血。本例的出血情况告诉我们是瘀血，瘀血不去则出血不止，而瘀血不去则新血不生的道理一般医生都懂得，因此前医起手即用了活血止血法，但我不明白为什么全然无效，而仅加一味水蛭即显如此神功呢？
老师：桃红四物汤是《医宗金鉴》用治妇女的活血调经剂，属养血活血范围。而本例血瘀日久，已成败血、衃血，活血已如隔靴搔痒，而须用峻烈之药物破血逐瘀。水蛭，仲景在抵当汤中与同是虫类药的虻虫同用，以破血逐瘀。而临床考察，水蛭之破血力远大于虻虫。故虽然仅加此一药，却已从原医之用养血活血变为了破血逐瘀。这一已经改变了的大法锋芒直指败血瘀阻病机，故能一矢中靶。这里要特别强调是是，治疗急证，在明确病机后，，一定要选效专力宏之品，不可太受束缚而迟疑，也不可面面俱到地杂投诸药，这样才能充分发挥特效方药的独特作用。人们常将良相和良医并提，此与良相治国之“乱世用重典”同一道理也。
学生丁：看来起主要作用的确实是水蛭。而水蛭虽然在《本经》中有“治恶血”的记载，但传统中多用于癥瘕积聚、闭经或损伤瘀滞者，很少见用于止血。这一用法是老师对《本经》用“治恶血”的体会和临床发挥吗？
老师：可以这么说。但真正的发挥者不是我而是张锡纯。他认为，水蛭“破瘀血而不伤新血，且其色黑下趋，又善破冲任之瘀，盖其破瘀血者乃此物之良能，非其性之猛烈也”。而本例患者气若游丝，能否经此攻破呢？张氏的经验回答了这一点。他说：“凡破血之药，多伤气分，唯水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形，真良药也。”其对水蛭功用的独特见解，为我治本病时“发挥”提供了充分的理论依据和经验借鉴。
学生甲：这么特效的药物，在用法上有何考究呢？
老师：有几点是需要特别注意的。第一，要生用。张锡纯认为，水蛭的水之精气而生，炙之则伤水之精气，破血逐瘀的作用就会减少。现代药理研究也证明，水蛭起主要治疗作用的水蛭素遇热易被破坏。第二，应用范围不可画地为牢。方书言水蛭苦咸，有小毒，加上一般医生对破血药望而生畏，故很少使用。而我临床长期考察，此物药性平和，祛瘀力宏而无伤正之弊，故凡系瘀血阻滞重者，不论新疾沉疴，亦不论体质强弱，均可酌情配合遣用。第三，吞煎均可。“研末调吞”于理甚合，而腥味过大，患者常难以接受。再加上烘干之火候不易掌握，常焙成熟品，影响疗效。因此，我常用生品入煎剂，临床观察，疗效仍然满意。
汤证辨证法就这样简捷速效————高热寒颤三天
诊断现场
患者，女，50岁，干部，2004年10月19日初诊。连续3晚寒颤，高热，大汗出。
数日前从南方数省旅游归蜀，就诊前三晚开始出现每于子夜12点左右寒颤，继之发烧，高烧至41℃。持续两小时后大汗淋漓，发热渐减。热退后汗仍不止，一直到天明方从大汗转为微汗，昼夜不停，直至夜12点又开始新一轮发作。伴头痛，全身痛，恶风，微呕，不欲饮食。同行其他几人均发现同样症状而住入某市级综合性医院。经查都排除疟疾，拟诊为副伤寒。本患者有严重胃溃疡宿疾，以往住院时曾被药物引发大呕血等症，因此惧怕住院而在他处服中药银翘散、藿香正气散、三仁汤等治疗，但三天来毫无效果。
刻诊：每晚12点开始寒颤剧烈，抖颤至床铺震摇，牙噤身踡，继之高烧至40℃～41℃，而后大汗淋漓至天明。来诊室时已是上午10点，仍全身微汗。头痛身痛，恶风缩颈，神疲懒言，愠愠欲呕。
脉弦缓，舌白。
辨证论治
学生甲：这例病人定时寒颤高烧，又刚从南方归回四川，且同行数人均患同样疾病，应当考虑疟疾。而在其他几人住院检查排除疟疾后，则似应考虑瘟疫疾病。时值长夏湿土主令，故似应诊为湿温，因此用三仁汤等治疗应当是恰当的。然前医已用而无效，是不是药轻病重，其力不逮呢？
学生乙：从病情上看，本例病人确应考虑为瘟疫类病。然其发热并非湿热之身热不扬，而是壮热寒颤，亦无风热在表或湿热干里之相应症状。因此，前医治之不效的原因，恐怕不在于病重药轻，而在于辨证不确和选方之误。因为既为瘟疫，则致病之邪必为毒也，舍毒而逐他邪，必难凑效。其治之法，清?余霖在其所著《疫疹一得》中所荐之 “败毒散”似可遣用。余氏明言“疫症初起，服此先去其爪牙，使邪不盘踞经络。”而患者壮热至41℃，寒颤至床震铺摇，其邪之盛，其毒之重，恐败毒散已难单独攻克。可否将余氏所创治“表里俱盛”之清瘟败毒饮与败毒散合用以治。以冀收余氏所谓“内化外解，浊降清升”之效。该方可谓系专病之专方，余氏对其治瘟疫有“治一得一，治十得十”之高度信心，因此，用之必可遏制邪势。
老师：本病作瘟疫类传染病诊治虽有一定根据，但有一点却难以解释，即其他几位同病者住入医院，在检查排除疟疾的同时，经多种相关检查，并没有找到其他传染病的证据，因此才“拟诊”副伤寒。这提示从瘟疫论治未必贴切。而细究其寒颤高烧汗出恶风，呕而不欲食，与《伤寒论》小柴胡汤证之“往来寒热，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，和桂枝汤证之特征性症状“汗出恶风”相符……
学生甲：本病为时疫之患，能用伤寒法吗？
老师：凿分伤寒温病原为门户之见。其实寒温本为一家。温病学说只是发展和补充了伤寒。故吴鞠通坦言“是书虽为温病而设，实可羽翼伤寒。”故一见高热等症即畏用伤寒法，不仅是人为地将寒温对峙，也是对仲景创立的辨证论治原则精神的脱失。而吴鞠通为了固护这种精神，在其所著《温病条辨》里特别告诫道：“古人有方即有法，故取携自如，无投不利。后世之失，一失于测证无方，识证不真，再失于有方无法。”故“识证”为本，立法为先，而方由之出也。换言之，方即“证”之体现，“法”的落实。
本病为太阳营卫失和，少阳正邪分争。邪气虽盛，而正气尚有力与争，需急护正驱邪，防其内陷。
诊为太阳少阳合病
予疏达少阳枢机，调和营卫之气的小柴胡汤合桂枝汤加味。
柴胡10g 黄芩10g 白参12g 半夏 10g 桂枝10g
白芍15g 大枣15g 炙草10g 青蒿30g
2付，水煎，日1剂。
10月22日复诊。服药当晚寒颤高烧大汗均止。现仍全身濡痛，恶风微呕。药已中的，少阳枢机拨转，邪已外出太阳，而未全离少阳。续上方2剂。
10月26日三诊：夜间尚有汗出，微恶风，头身微痛。
上方加苍术10g 2剂。
10月29日四诊。神疲，腰胁胀痛，溲黄热烫，舌苔薄黄而腻。
予前方合三仁汤加减：
柴胡 10g黄芩10g 白参10g 半夏10g 桂枝10g 白芍12g
大枣15g 炙甘草10g 青蒿15g 草果（去壳）三枚 滑石30g
厚朴30g 白寇10g 杏仁10g 苡仁 30g
2剂
药后随访7日，诸症悉除，身体康复
病名 主症 辨证 治法 选方
太阳少阳合病 寒颤高烧
不欲饮食而呕
汗出恶风 少阳枢机不利
营卫失和 和解少阳
调和营卫 小柴胡汤
桂枝汤
思辨解惑
学生甲：临床难就难在识证，而识证在很大程度上又赖正确的辨证方法。本例无论从发病学还是症状学看，似乎都属于温病，因此应当用卫气营血或三焦辨证法。而老师却直用六经辨证法取效，这其中必有着认识的玄机，也就是说选择六经辨证是由于掌握了该辨证法的某种特殊应用指征，而这个指征是什么呢？
老师：指征就是汤证辨证法。大家知道《伤寒论》虽以六经为纲辨析诸证，但落实到具体治法时，却是方随证出，即有是证，用是方。故有人认为《伤寒论》每出一方的条文，常是一个典型病案的凝练描述。这一描述具有普遍的适用性和指导意义。因而临床只要遇到条文所述症状，就可以径直投用该方，这就是汤证辨证法。本例寒颤发热，汗出恶心，呕逆，不欲饮食与《伤寒论》第二条“太阳病、发热、汗出、恶风、脉缓”和98条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”之经文若合符节，故照证施用桂枝汤和小柴胡汤不就是正用吗？
学生丙：汤证辨证看来确实是一种执简驭繁，效佳切用的方法。而简略的背后必然包涵着深刻的辨证机理，切用的后面也必然有着须要把握的运用原则。而按图索骥，照章遣方只是使用层面，了解其机理，掌握其原则，才是把握了其学术内涵。始终停留于使用层面，就会成为知其然不知其所以然的机械模仿者，而只有知晓其学术内涵才能准确地加以使用。是这样吗？
老师：能这么认识问题应该说是向仲景学术殿堂登堂入室之门扉走近了一步。先师江尔逊十分重视《伤寒论》的读法，在常用汤证辨证法的同时，强调要读出条文背后的意思。认为这样才能有方时效其用，无方时会其神。本例之寒颤壮热，同少阳病小柴胡汤证之“往来寒热”，从症状上讲虽不能等同，而其病机则是相同的。亦即病位都在半表半里，病机都是枢机不利，故同属少阳病，其寒颤壮热定时发于子夜即是明证。子夜是阴阳交接的“关节点”，而少阳是病情变化的“关节点”，凡邪气出入进退均必经此，状如门户，故少阳谓之枢机。柯韵伯在例举大柴胡汤证案时提到：“病从外来者，当先治其外而后治其内，此屡经误下，半月余而柴胡证仍在，因其人不虚，故枢机有主而不为坏病，与小柴胡汤和之。”说明只要“枢机有主”（柴胡证在）不论十天半月，也不论曾经误治否，均属少阳。本例壮热寒颤，呕逆恶心，虽迁延数日，却终如陈修园所说“若见呕而发热…….无阴邪变逆之患矣。”而这些复杂的机理是隐略于条文背后的，医者只需按照《伤寒论》98条寥寥数语所列症状即可处方。可见汤证辨证法表面是越过辨证环节而直效其用，实际仍暗循辨证法度而紧扣病机。准确的汤证辨证仍然是医者据经以洞察病理，验病而领悟经义后的理性选择。这就是汤证辨证“拿来就用”而效果佳良的根本原因。
学生丙：小柴胡汤为《伤寒论》最具代表性的方剂之一，主邪在半表半里。然邪既还未及入里而尚在“半表半里”，其治则必如本例系邪从表入病程不长之新病。那么，若刻守条文（当然除外后世遵其精神的加减应用），该方在病程甚长的一些疾病中有其原方照用的机会吗？
老师：这个问题其实是对汤证辨证是否真具普遍使用价值，从侧面提出质疑，是对问题深入思考后的追问。
从理论上讲，回答应该是肯定的。而从临床实际是否能加以证实呢，我于20年前的一个科研课题，得出的是肯定的回答。
1991年我完成了“小柴胡汤‘但见一证’及相关问题的临床研究”。课题从2万例门诊病人中系统观察了600例具有少阳病“七主证”中两证以上，并概用小柴胡汤治疗的病人，结果令人吃惊，仅从一部分有过西医治疗历史，且确诊之病例统计看，病种竟达22种，涉及内科多系统和妇、儿、五官、传染病等科，其中病程一年以上者达8例。研究在证实了少阳病“血弱气尽”病机，和其“外主腠理，内主三焦”疾病范围的基础上，明确了小柴胡汤证是少阳病的代表证型，而少阳病作为外感热病的一种类型，在伤寒六经病中不存在排位问题;少阳病不单是外感热病，更是病程长短不一，“所赅者广”的一种疾病类型。因此，小柴胡汤完全按照条文所论（即汤辨证）不仅对急证有着无可取代的应用价值，而且对一些慢性病亦有着广泛应用的机会。由于小柴胡汤系《伤寒论》最具代表性的方剂之一，其不拘于外感病而同样适用于慢性病的实践结论，从另一侧面证明了采用汤证辨证法使用伤寒方具有普遍实用意义。
学生甲：温病学有“战汗”之说，即在病邪留连时突然出现寒冷颤栗，继而大汗淋漓，随之病情好转。本例表现相似，但为什么颤栗汗出后病仍不解呢?
老师: 本例临床表现与战汗粗看相似，其实完全不同。首先，战汗一般只出现一次，病即逐渐向愈，而本例每晚定时发作，已连续3次，病呈加重之势。其次，汗后表现不同。战汗后一般因热达腠开，阳气一时不足，难于敷布肌肤，故出现叶天士所谓之“当肤冷一昼夜”，而本例寒颤后继之高热、大汗出。第三是发生机理不同。战汗是邪气留连已久，而正气尚未虚衰，犹能奋起驱邪外出。正气驱邪，力透重围，正胜邪怯。而本例则为邪伤营卫之气，并犯少阳半表半里，正邪相争，枢机不利，正难胜邪，大有进袭阳明，甚至内陷三阴之势。所以，本患之颤栗汗出与战汗之颤栗汗出有着根本的区别。
学生：听老师这样分析，我对本病的认识逐渐深入，但仲景方是高精度的，而桂枝汤和小柴胡汤又可以说是《伤寒论》113方的代表，您在运用时却从头到尾都加用了较大剂量的青蒿，请问老师的思路是怎样的?
老师：经方的特点是严谨、精确、高效，在很多情况下原方照用就够了。但临床情况千差万别，针对不同情况加减，不仅临床实际需要，仲景也是主张的。如98条在小柴胡汤证中即有“或心中烦而不呕，或渴……”等7种或然情况，并在方药后注明每种情况的药味加减，即是明证。青蒿，味苦性寒，不仅直入肝胆二经，祛除少阳之邪，其特殊之浓郁芳香对避除秽浊独具良效。故雷少逸在《时病论》的清凉涤暑法中，即用青蒿加茯苓、白扁豆、滑石、通花、连翘等，以治暑温之发热汗出。本病虽非暑温，而秽浊之湿气蕴结于少阳，熏蒸于半表半里，为其基本病机，青蒿芳香避秽，清凉透达之功用最为对症。这其实是特效方加特效药的联合应用。
东垣立方治脾肺，移用却可救急危——— 暑温亡阴亡阳
诊断现场
患者，男，62岁，1978年8月16日诊。昨日在田间劳动，感头痛不适，回家后高热口渴，大汗不止，头痛全身痛，心烦不安，小便短赤，渐至咳嗽，喘息，因地处边远农村，家庭经济又十分困难，故未及治疗。
刻诊：喘息不已，张口抬肩，语音低微而难以接续，气短不续，全身冷汗淋漓，手足厥冷。
眼眶凹陷，目光呆滞，面色灰白，舌苔黄，脉微欲绝。
辨证论治
学生甲：这例病人年高病重，生命堪虞，是不是动员他赶快抬到县医院治疗。
老师：病人已呈亡阴亡阳之候，稍再耽搁，必将暴脱身亡。此去县医院近80华里山路。最快也得一天才能抬到，因此送走是绝对不行的。
学生乙：那用中药来得及吗？
老师：来得及。你们翻阅一下古代医案，多少急证不都是中药抢救成功的吗？
此病缘于暑邪耗气，气阴两伤，未及治疗，渐至脾肺化源告匮，津气耗伤欲竭，病情急危，迫在倾刻。诊为暑温亡阴亡阳证。宜急固护元气，滋益肺脾
予黄芪人参汤
黄芪30g 红参15 g 升麻6 g 陈皮10 g 麦冬12 g
苍术6 g 白术10 g 当归10 g 黄柏10 g 建曲10 g
五味10 g 炙草10 g
1剂，水煎急服。
8月17号晨，已能自行持杖来诊。云昨晚药服下2小时许，汗出开始减少，喘息渐平，气能接续，至夜安然入睡，醒后汗停喘止，全身转温。刻下仅感头昏、心累、乏力，其余诸证均已消除。
续昨方1剂，并嘱以荷叶莲子粥自养。数日后已能下地劳动。
病名 主症 辨证 治法 选方
暑温 大汗喘息
手足厥冷 化源告匮
亡阴亡阳 滋益脾肺
固护元阳 黄芪人参汤
思辨解惑
学生甲：本病起于夏日劳作，初为暑伤耗气，而仅一天时间即发展为津气欲脱，进而又迅速转化为亡阴亡阳证候，其内陷之速，病情之重，令人失措。是什么原因导致病情如此快速发展的呢？
老师：首先是所感受的暑热之邪太甚，加之患者正气素亏，又长期作劳，饥渴无度，耗伤津气，脾肺亏虚。脾土虚则肺金不充；正气虚则外邪易侵。故李东垣说：“暑热者夏之令也，人或受伤而为病。”暑为阳邪，易伤津，壮火食气，易耗气，正气耗散不能固摄则津泄而汗出不止，津伤气虚，肺之化源告竭而喘息欲脱。此为《素问。热论篇》所谓“因于暑汗，烦则喘喝”是也。这种嚣张之邪势作用于亏虚之躯体，犹铁骑踏击徒手，似洪水狂泻沙堤，岂不疾速呈现凶候。
学生乙：其病开始即大汗不止，危急时则全身冷汗淋漓，好转时首先汗出减少，向愈时则汗止喘停。说明“汗”与本证发生、发展、治疗、转归的全过程都密切相关，那么，当如何认识汗与暑的这种全程相关现象，或者说如何通过对汗的观测而把握暑温的病情和治疗呢？
老师：与暑证形影相随的汗出，于辨证论治的意义是多方面的。首先是排邪作用，即汗出是感受暑邪后机体对邪气进行清除的一种表现，故古有“暑随汗解”之说。正由于此，治暑一般是不着眼于止汗的，因为止汗则有敛邪之弊。同时，汗为暑邪蒸腾的表现，汗出情况在一定程度上反映着邪势的强弱，暑邪不去则汗必不止，因而在治疗时有“治暑勿止汗”之告诫。然而，机体在通过汗出以祛除暑邪的同时，也必然出现气随汗泄，津伤液耗的不良后果，进而导致气阴亏损，津气欲脱，亡阴亡阳等一系列严重证候。因此，对汗又不可熟视无睹，因为只有制止了汗出，才能防止气随汗泄后的危证。可见，从诊断上说，汗是暑温的一个具有重要辨证意义的伴见症；从病势上说，汗反映着疾病轻重进退，顺逆变化的态势；从治疗上说，汗不可专事收敛摄止，但却必须尽快通过清暑而求速止。因而，“汗”是暑证可供观测的重要证候。
学生丙：关于暑温的治法，一般多用白虎加人参汤或《温热经纬》之王氏清暑益气汤类，在津气欲脱时亦多遣用生脉散加味治疗。尚未见用黄芪人参汤治暑温。查阅教科书与一些名家医案亦未见这种用法的记载。考黄芪人参汤系李东垣在其名著《脾胃论》中“脾胃虚弱随时为病随病制方”篇所制三方之一。该方主治名下所列30余种主症均为“庚大肠，辛肺金为热所乘而作”，它们的表现与暑温症象大相径庭，而在这里用之却如此有效。这其中的奥妙是什么呢？
老师：奥妙仍在李东垣书中。君不见东垣在论黄芪人参汤时开篇即谓“夫脾胃虚弱，必上焦之气不足，遇夏天气热盛，损伤元气……”这种“脾胃一虚，肺气先绝”，复感暑热之邪的病机，不正是暑温病的病机吗？
学生甲：看来深入到病机层面进行思考，这种移用确实是很贴切的。但从黄芪人参汤平淡的药味组合看，似很难担当救治暑温津气欲脱危逆证重任的。而案例又无可辨驳地给予了肯定的回答，难道该方在组合上还真蕴含着奥秘吗？
老师：清代著名诗人袁枚曾有诗云：“但肯寻诗便有诗，灵犀一点是吾师，夕阳芳草寻常物，解用却为绝妙词。”说明只有认真研究，活跃思维，才能体会先圣立方之真谛。所谓世无平淡之药，而有绝妙之方，唯平淡方显绝妙，唯绝妙而神奇也。该方用生脉散敛津固脱加芪术草益元气以助之。在补气敛津以固根本时，充分考虑到了阴津赖阳气固摄，阳气赖阴津化生的阴阳生理互根关系；复加一组调理脾机之药以资化源；用少量黄柏以泻壮火，升麻辛甘升阳，加少量当归在大队补气药中以协调气血，全方在固脱留人时，全面对这种阴阳气血严重失调的危重证候从根本上进行了燮理。较之生脉散更全面和有力；较之参附汤更切合病机。因其着眼于根本，加之所选之药性味平和，临床证明不仅用治暑温危证，举凡暑温津气两伤至津气欲脱之疾病阶段，均可加以使用。我临床数十年经验证明，该方确有防危救脱之功，而无顾此失彼之弊，乃夏日治疗暑温之良方。
学生乙：老师在本案成功救治的过程中，推出了一个重要话题，即方剂的移用。而从古到今，大量方剂其实都是在“扩大应用”的情况下被使用着的。那么，这种“移用”的提出还有实际意义吗？
老师：方剂移用虽属方剂扩大应用但不同于扩大应用。
首先，它具有专一性。“移用”是径直将治甲病之方用治乙病。“移用”时所针对的病症单一，且一般都全方照用。而“扩大应用”常非专一对应，亦多非完整用方。就是说，“移用”是用某全方对其所主疾病外的某病或该病的某一证型，具有肯定的治疗作用。如本书之“半生折磨竟被一方解决”之用升阳益胃汤治疗久泻。
第二，具有创新性。“移用”方之所治，一般都不同于文献记载该方所主病症。系通过“别辟蹊径”于临床实践中找到的老方相对固定的新用处。其用法别于常规，其疗效优于常方，如本书“当为退黄第一方”所举之血府逐瘀汤治重症黄疸。
第三，具有深度同一性。即“移用”方所治病症与该方原主治病症表面看虽完全不同，而深层的病机却是相近，乃致相同的。如本书“千年磨一剑，确认高效方”中用仲景治阴阳毒之升麻鳖甲汤治狐惑病，即表面二病大相径庭，而深入研究皆为湿毒蕴恋，故移用之疗效卓著。
学生丙：看来方剂移用，不但是拓宽老方新用的重要途径，而且是临床思路的一种开启。因为它是从病机辨析时就开始了对方剂的“求异”搜寻。
老师：是的。正由于此，方剂移用法的成功运用，实质是在准确辨证论治的基础上，跳出传统遣方套路，在大范围内寻找到了新的优于原用方剂的新方。因而，它对临床疗效的提高，必然会大有禅益。
忆1982年11月，我治52岁之罗姓男子，双侧肩部酸软钝痛，不能抬举后反，夜间常疼痛至醒，须起床坐行后再缓慢躺下，如此每夜达二三次，迁延已三月有余，痛苦不堪。虽经按摩，并服中药三痹汤、黄芪桂枝五物汤、活络效灵丹及成药散风活络丸、疏风定痛丸等，症状减轻并不明显。本病系肩凝证当无疑义，问题是据证以治，全然无效。乃细审病机，确认其并未越肩凝证虚而感寒，络脉痹阻，气血凝滞之患。因此，寻找新的有效方药即成了夺取疗效的关键。此时《外科全生集》治阴疽的名方阳和汤跳入了眼帘。该方温补和阳，散寒通滞的功用不仅正切此病机，而且其全方所用七种药，分之对本病均各有针对作用，合之其和阳而散阴，益血而络通之功，更非其已服过的任何一方所能相比。故全方遣用，三剂痛大减，守方10余剂痊愈。
荀子云：“凡人之患，蔽于一曲，而闇于大理。”说明我们临床常存在的问题是，因思维局限而致视野狭窄，不知道从全面的道理中去寻找解决问题的办法。
故方之移用，非为创举，仅为遵“大理”而发幽潜也。
急证须“单刀直入”，忌庞杂用药—— 头痛如裂
诊断现场
王某，男，40岁，1990年4月21日初诊。头痛如裂5日。三天前开始头痛，尤以前额为甚,痛至欲裂开感。于当地医院治疗两天无效，急转入某医院住院治疗三日，痛仍不止，乃自动出院转诊于余。
刻诊：抱头叫喊，头痛如裂，身热，自汗，口渴欲饮，面红如妆。
脉大，舌苔白。
辨证论治
学生甲：张景岳说：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里，盖暂痛者，必因邪气。”本案病起突然，病程仅五天应该是因邪气为患。而一般剧烈疼痛又多责之于寒邪，因“脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛”。（《素问?举痛论》）本例头痛欲裂是不是因于寒邪收引致经络挛急之故呢？
老师：从本例证象看，不属寒证。“诸寒收引”，乃言寒之“性”，而非凡剧痛均责之于寒。致于剧痛因何邪所致，仍当结合具体证象进行辨析，否则，不成了刻舟求剑，缘木求鱼。
学生乙：程国彭在论述头痛时认为“除风寒外，复有偏头风、雷头风、客寒犯脑、胃火上冲、痰厥头痛、大头天行、破脑伤风、眉棱骨痛、眼眶痛等证，更有真头痛,朝不保暮,势更危急，皆宜细辨。”说明头痛不仅原因复杂，且可出现重危证。本例疼痛剧烈，病势急重，经西医用多种止痛药，中医用川芎茶调散等方无效，在排除了寒邪为患的可能时，当属程氏上列何证，或所列诸证以外的何种证候呢？
老师：本案若于程氏所列证候中辨析，则当属胃火上冲；若于程氏所列诸候外求之，则为阳明热甚。而《伤寒论?阳明病》之提纲证即“阳明之为病，胃家实是也。”阳明即“胃家”而“热甚”与“火上冲”在此同义，二者原属一候也。
诊为阳明头痛
予白虎汤加味：
石膏40g 知母10g 甘草6g 菊花20g 川芎20g
2剂，水煎，日１剂。
4月23日：头痛略减，强力忍受可不吼叫，余症同前。乃邪甚药轻，当加重药量击鼓再进。
疏方：石膏120g 知母10g 甘草10g 菊花30g
川芎40g 全蝎10g（焙，研末冲服）
２剂
４月２５日诸症悉除，痊愈回家。
病名 主症 辨证 治法 选方
阳明头痛 头痛欲裂身热自汗面红如妆 阳明热邪炽盛熏蒸上攻头目 清泄阳明 白虎汤加味
思辨解惑
老师：本例病人身热，汗出，口干，面赤，脉大，是典型之阳明经证，而头痛以前额为甚，亦为阳明头痛之特征性症状。因此，应当是不难辨析的。然为什么在临证时会出现误辨呢？我分析很大程度上是被剧烈之疼痛症状左右了思维。这种情况在辨治急重证时极易发生。举凡剧痛、高热、惊厥、出血、昏迷等证，临证时每因病情急重，或患者难以忍受，或家属焦灼吵嚷等情况，使医者临场慌乱，目光仅聚焦于上述主症，忽略了其他症状表现，而这些症状表现也许正是反映疾病本质的重要信息。它提醒我们，面对急重证时必须沉着镇定，不被表象所迷惑，才能正确认识证候，进而也才有可能有效地控制其急重病情。
学生甲：考《伤寒论》阳明病篇仅出56条辨表里证治，197条辨寒邪攻里或外发两个明确提到头痛的条文，而其痛仅是“头痛有热”和“必苦头痛”，显然其痛都不甚严重。似本例剧痛如裂，不仅阳明病不载，《伤寒论》全书提到“头痛”的18个条文亦无一条与之相近，那么，其头部剧痛会是单纯阳明里热熏蒸所致吗？
老师：首先要明确一个道理，《伤寒论》乃为百病立法，故其397条被称为397法，说明其“不载”绝不等于不存在。大家知道，六经包括其所属脏腑经络。阳明经除包括手阳明大肠，足阳明胃之外，还包括了手阳明经脉和足阳明经脉。手阳明经脉从食指外侧循臂，上颈至面部。足阳明经，起于鼻梁凹陷处两侧，络于目。二经均循行于面目，故邪犯阳明，极易循经上行而致头额面目疼痛。而阳明主燥，又为多气多血之经，病后热邪极易嚣张亢盛。这种嚣张亢盛之邪熏蒸于头面，壅滞于经络，头痛即作。是故邪益盛则痛益烈。不仅如此，“头为天象，六腑清阳之气，五脏精华之血，皆会于此……若邪气稽留，脉满而气血乱，则痛乃甚，此实痛也。”（《医案必读?头痛》）可见，本例痛剧的原因在于三点，第一，阳明热邪亢盛；第二，病邪作用于特殊部位；第三，病邪导致了气血逆乱。
学生乙：通过这样的分析，不仅本病何致如此剧痛的原因朗若须眉，且用白虎汤治疗也属顺理成章。而李东垣说：“立夏前服白虎汤，令人小便不禁”，李中梓认为这是“降令太过，极能寒胃，使人肠滑不能食”。说明对白虎汤之应用，前人还是比较慎重的。本例病发于立夏前，而石膏又用至120g，不担心产生副作用吗？
老师：前人云“有病则病受”。二李之说仅教人须度时审证而投，岂可因噎废食而惧用。本例初诊时用石膏40g，症仅略减而不衰，即说明了邪盛药轻。其实，作为白虎汤主药之石膏，其性并非大寒。《本草纲目》谓其味辛，微寒，无毒。推崇其主治“除时气头痛身热，解肌发汗，治伤寒头痛如裂。”王焘在用大量石膏治骨蒸劳热久嗽时，特别指出，其“无毒有大益，乃养命上药，不可忽其贱而疑其寒”。前贤言之谆谆，示之凿凿，就在于告诫医人勿疑其寒而废其用，因过虑而弃宝物，这为我们放胆重投石膏以救急危提供了极为宝贵的经验借鉴。
学生丙：特重之病，却用简单之方，不怕药效不全和药力不逮而延误治疗吗？
老师：治疗急重病症，在辨证清楚后，一定要敢于遣用重剂猛药，以直决病所，不可左顾右盼，这是我一再推崇的“单刀直入”法。面面俱到，四平八稳的遣方用药，深层原因在于对自己的辨证结果没有把握，因而，所用方药必然在求稳求全中丧失主攻方向。其结果只能如细雨之于烈焰，绝无扑灭作用。而重剂猛药之投，犹挽大厦之将倾时用猛力或巧力于一点，所谓“以四两而拨千钧”。此时任何庞杂用药，看似兼顾标本，实如挽倾厦之八方用力，非仅力量分散，甚或力量抵消。
学生甲：这种味少而量重的用法，同常规用法有很大的不同，甚至可以说是同传统相悖的。它有其优于常规和传统的特殊作用吗？
学生乙：我认为这种用法并不与传统相悖，相反地，倒是一种遥承。《伤寒论》113方中2至8味药组成者占总方数的90％，其中以4味药组成者最多，计24首，说明汉时每方药味是很少的。而其用量，虽因历代度量衡的不断演变，汉时的一两等于当今之多少有多种说法，但不管依哪种，《伤寒论》用量都是大大多于现在的。且不说有争议的斤两，单从以“个”而用的水蛭，虻虫等看，一剂均用至二三十个，高出当代常用量若干倍。而我们现在习用的“常规”，其实是对唐宋以降的一种沿袭。从《伤寒论》到后世这种沿袭转变，乃因受《千金要方》、《太平惠民和剂局方》、《本草纲目》等权威巨著，和《汤头歌诀》等流传广泛之书籍的影响。这种影响经教科书的“法定”而成为了临床常规。诚然，历2000年之久这种“沿袭”有其必然性，且“常规”也具有普遍适用性，但经方的高效却仍为一致所公认。那么，其味少量重的组方特点，是否应重新加以重视，并作为方剂研究的一个重要方面加以提出呢？
老师：方剂研究，现今已被置于中医研究突破点之一的地位。从味少量多到“单刀直入”组方遣方原则的科学内涵，相信会有新的机理阐释和实验发现。而我早年对方剂研究的一些感悟，至今仍支配着我对方剂的解读。这也是我对本案治疗遣方用药的思想基础。
20多年前一日，读到恩格斯给约?布洛赫信中一段话时，我突然双目一亮，这不是对我常常冥思而终不得了了的方剂组合的神奇性的绝妙诠释吗？并据此而写成了“从哲学角度对方剂研究方法的思考”。恩格斯是这样说的；“历史是这样创造的：最终的结果总是从许多单个的意志的相互冲突中产生出来的，而其中每一个意志，又是由于许多特殊的生活条件，才成为它所成为的那样。这样就有无数互相交错的力量，有无数个力的平行四边形，而由此就产生出一个总的结果……任何一个人的愿望都会受到任何另一个人的妨碍……然而从这一事实中绝不应作出结论说，这些意志等于零。相反地，每个意志都对合力有所贡献，因而是包括在这个合力里面的。”（《马克思、恩格斯选集》第4卷478～479页）如果我们将这里的“历史”类比为方剂，“意志”类比为组成方剂的药物，“最终的结果”类比为疗效，“合力”类比为产生疗效的终极原因，那么即可看到，方剂是药物间无数个互相交错力量的外壳，无数个力的平行四边形的载体。而药物在方剂中能“成为它所成为的那样”，又是由于有“许多特殊的生活条件”。这样就可看出，疗效是药物组成方剂后，依据一定条件，在体内产生一系列变化后所形成的“合力”。显然“意志”（药物）越单纯，对“最终的结果”（疗效）作用愈直接。因为它可摒除形成“合力”（产生疗效）过程中，出现的许多无法精确把握的互相“妨碍”的因素。而急危之症不正怕这些“妨碍”致药力散漫不专吗？
故“单刀直入”法，是对仲景治法的回归，可摆脱庞杂用药的互相冲突而直决病所，因而有时简直就是解危救急的“杀手锏”！
一例急重症的中西医双重思考———— 蚘厥
诊断现场
杨某，女，23岁，未婚，1978年5月18日初诊。
右上腹疼痛，阵发性加重一天。
昨日上午在地里劳动时上腹突然疼痛，阵发性加重，重时难以忍受，局部如钻如顶，由家人急抬医院。西医凭症状按胆道蛔虫症治。（上世纪70年代西南边远民族地区的公社卫生院，无任何检查设施）。当即给予阿托品、阿斯匹林、驱虫净等口服，并行补液。药后不仅无效，且开始发烧，呕吐苦水，遂静脉滴注青霉素、氯霉素并于痛剧时使用安侬痛、杜冷丁等。而药后疼痛仅短暂得止，旋即如故，且呕吐更频，发烧呈升高趋势，邀余会诊。
刻诊：患者右上腹阵发性钻顶样剧痛，痛时高声叫吼，满床翻滚，躁烦难耐，呕吐大量苦水。缓解时可安静，呈欲寐态。
脉结，舌苔白而厚腻。
辨证论治
学生甲：这例病人从临床表现看，诊为胆道蛔虫症应该是对的，而在使用解痉止痛，抗菌杀虫，乃至麻醉镇痛药后，不仅疼痛不止，而且病情有继续恶化之趋势，此时请中医会诊，这首先要求中医在止痛、止呕上能在西药无法取效时夺取疗效，进而对病情进一步恶化发挥遏制作用，而这可能吗？
老师：面对急重病人，不是回答什么可不可能，而是首先必须做到三点：第一是沉着镇定，否则必方寸自乱而成盲人瞎马；第二是心无旁骛，否则必杂念丛生，而不能正确思考；第三是借鉴西医而不可刻板对应。以本案为例，不克服以上三点，几乎就没有勇气接手，因为有哪种中药会比杜冷丁、安侬痛的止痛效果还要好呢？本例之剧痛缘于蛔虫入胆，而呕吐则因于胆气犯胃，胃气上逆。因此，只有令蛔虫死亡或退出胆道方可使症状平息。而蛔虫上窜于胆乃因不安于肠，欲令其退而安静，则需苦辛酸合用引而导之，故柯韵伯说“蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下”，而乌梅丸正为苦辛酸合用之温脏安蛔主方。
处以乌梅丸加味
乌梅10g 桂枝10g 北辛10g 人参10g
干姜10g 炮附片20g 黄连10g 黄柏10g
川椒（炒）10g 当归10g 芒硝（冲）10g
1剂，水煎。
19日二诊，药后先后吐出蛔虫3条，大便一次，内无蛔虫及粘液，疼痛缓解，而右上腹仍明显触痛。脉转呈弦细，白厚舌苔稍退。续上方一剂。
20日三诊。今日中午骤然寒颤高烧，体温猛升至40.1℃，疼痛转为持续不断，牵扯肩背，烦躁不安，弯腰坐起，右上腹可触到明显肿块，仍呕吐，并突出感到口苦、口渴、目眩。
改用清胰汤加味：
柴胡12g 白芍30g 生大黄10g 木香10g
延胡10g 法夏12g 乌梅12g 黄芩10g
芒硝（冲）18g 炒川楝10g 银花20g
黄连10g 黄柏12g
一剂
21日四诊。药后连续排出3次黑色稀大便，内夹蛔虫数十条。现烧退痛止，呕停渴减，仅感神疲困倦至极，嗜睡懒言。予香砂六君子汤善后。
病名 主症 辨证 治法 选方
蚘厥 右上腹剧痛、呕吐口苦，高烧寒颤 蛔窜扰胆
热壅中焦 温脏安蛔泄热
通透胆胰导管 乌梅丸
清胰汤
思辨解惑
学生乙：这例病人首诊时投乌梅丸，寒热并用以温脏安蛔乃为常规辨治。但在两诊病情略见缓解后，三诊时虽出现寒颤高热，似仍属蚘厥变证的情况下，治法却陡变，迥异于前，此中必蕴涵玄机。我曾执方冥想，终不得满意之答。而疗效之良，又令我必欲求解，老师能讲讲您改弦易辙的思路吗？
老师：前两诊证属蚘厥。蚘厥病名首见于《伤寒论》厥阴病篇。原文系与脏厥相鉴别而出的。其表现为“其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者”。产生这些症状的原因和机理是：“此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔”。而其治法，仲景明确指出“蚘厥者，乌梅丸主之”。诚如你所说的，这是常规正治。而第三诊时蚘厥的主症已不存在，剧痛转为持续性，从其寒颤高热、呕吐、口苦、目眩看，似已转化为大柴胡证。然默忆大柴胡汤在《伤寒论》中出现凡3次的条文，与患者当前病机并不完全吻合。乃细究蚘厥“静，而复时烦”主症消失的原因，系前两诊用药后蛔虫或已退出胆道，或已死于胆中，然既如此疼痛何以反而持续剧烈呢？这时我猛地想起了西医的胆管胰管“通道说”。总胆管与胰腺管共同开口于胆道口壶腹，当壶腹部阻塞时，胆道内压力增加，胆汁必逆流入胰管。本例蛔虫入胆管已三天，不仅阻塞，且已诱发感染，这种感染之胆汁反流入胰管，岂不导致胰腺水肿发炎。患者目前的见症正是由于胆囊疾患又导致了胰腺炎变所生。因此，它是蚘厥的变证，更是蚘厥所直接导致了又一种疾病——急性胰腺炎。
学生丙：经这么一分析，患者临床症状的改变和改用清胰汤1剂竟能烧退痛止的原因算是清楚了。因为急性胰腺炎由胆道疾病而诱发者占其总发病率的一半，故中西医结合外科泰斗吴咸中在急性胰腺炎辨证分型时，干脆将“蛔虫上扰”同肝郁气滞，脾胃实热，脾胃湿热并列为四型，并创制清胰汤1号，以为其治疗的基本方，从而大大降低了手术率。但据粗查医著，胰腺炎这一病名，在中医学里尚难找到较为相近的对应疾病，那么，该如何理解清胰汤的治疗机理呢？
老师：“胰”，不少学者认为即三焦。如趙棣华氏于1977年行文对胰腺即三焦的问题进行了专门论述。倘若此说不谬，则三焦与胆同属六腑，而六腑以通为用，故用属“通法”的清胰汤治疗胰腺炎实质在一个“通”字。
学生甲：为什么不直接用最能代表通法的大承气汤治疗呢？
老师：大承气汤虽为通下名方，然通法非单一通下之谓。通下二便自然属通，而此外的通宣郁滞、通闭解结、通散瘀阻和通除腐积皆谓之通，非仅如此，常为人们所忽视的通透脏腑之导管，亦当属通。不仅属通，有时简直就是一种具有奇特功用的通法。
这种通法的方剂，一般由疏理肝气药和利胆泻下药组成。本例能成功救治就在于采用了代表这种通法的清胰汤，通透了被阻塞的胆管、胰管等脏腑导管。可见，通法之下，变法多也。否则，六腑皆“以通为用”，而治法却只单一泻下，能愈其众多不同情况之闭阻病症吗？
学生乙：这是一个参合西医辨病以中西优势互补的案例。没有辨病的参与，难以准确认识胆病及胰、胆胰同病的病理，也就不会有通透导管的治法。当然，或许可能将转化后的病证辨为厥阴之邪外出少阳，或少阳阳明合病，而用大柴胡、大承气等治疗。但如果那样，不仅割裂了蚘厥与后来见症的整体病机联系，而且难于解释邪已由阴出阳，而病情反而趋于恶化的事实。当然，所能取得的疗效也肯定是不一样的。所以，“双重思考”在临床常可发挥独特的作用。是这样吗？
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